Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

В случаях развития послеоперационных РСП дисфагия появляется в сроки от 3–4 недель до 2–3 месяцев после хирургического вмешательства с наложением пищеводного анастомоза. Симптоматика таких стриктур напоминает таковую при сужениях пищевода другой природы, о которых упоминалось ранее.

Объективное исследование при РСП выявляет симптомы недостаточного питания: похудание, снижение тургора и эластичности кожи, истончение подкожного жирового слоя, атрофию скелетных мышц. Иногда при тяжелом сужении пищевода ощущается дурной запах изо рта вследствие застоя и гниения слизи и пищевых масс в супрастенотическом сегменте.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1)В анализах крови наблюдаются неспецифические изменения. Могут быть выявлены анемия, электролитные нарушения. Объективным показателем расстройства водного баланса служит появление признаков «сгущения» крови: повышение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и общего белка. При выраженном эзофагите и аспирационных легочных осложнениях –лейкоцитоз.

2)Инструментальная диагностика РСП базируется на рентгенологическом и эндоскопическом иследованиях.

Для рентгеноскопии пищевода применяют жидкую взвесь сульфата бария. При выраженных его сужениях эффективно использование водорастворимого контраста (урографин, триомбраст, омнипак).

Послеожоговые стриктуры обычно циркулярные – трубчатые или кольцевидные, реже мембранозные, клапанные. Просвет органа в области стриктуры резко сужен вплоть до полной облитерации, при этом определяется супрастенотическое расширение в виде конуса или чаши. Контуры сужения бывают довольно гладкими, рельеф слизистой отсутствует, перистальтика обычно не выявляется.

Пептические РСП могут быть различной протяженности и почти всегда сочетаются с ГПОД. Короткая стриктура имеет вид симметричного сужения с ровными контурами длиной 1–2 см.Стенки стриктуры ригидны, складки слизистой утолщены, извилисты. В ряде случаев в зоне сужения можно обнаружить язвенную нишу.

---

Дифференциальная диагностика

Пептическую стриктуру пищевода следует дифференцировать с эндофитной циркулярной раковой опухолью. С целью дифференциальной диагностики рака пищевода и РСП применяют эндоскопию с биопсией, рентгеновское исследование, КТ, МРТ, эндосонографию пищевода. При рубцовых сужениях пищеводных анастомозов нужно проводить дифференциальный диагноз с пептической стриктурой (при низкой локализации внутригрудного соустья) и рецидивом рака в зоне анастомоза. При рецидиве рака на одной из стенок пищевода (анастомоза) видны белесоватые разрастания, отличающиеся по виду от слизистой пищевода и полосок рубцовой ткани. Грануляции представляются ярко‑красными разрастаниями, легко кровоточащими при контакте с эндоскопом и занимающими всю окружность анастомоза, тогда как рецидивная опухоль поражает обычно одну из его стенок. В таких случаях необходимо выполнять биопсию из нескольких участков окружности анастомоза.
Лечение

1. 
   Бужирование пищевода
   
2. 
   Баллонная дилятация
   
3. 
   Резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой (ЭП)
   

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения.

1. 
   Скользящие грыжи: а) без укорочения пищевода (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная); б) с укорочением пищевода (кар-диальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная) — в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка
   

2. Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая).— абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости

Клиническая картина определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением.

---

Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др.

Диагностика. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии.

Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

Не рекомендуется работа, связанная с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать следует с приподнятым изголовьем (на 2-3 подушках), преимущественно на правом боку.

Релаксация диафрагмы: этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Она характеризуется отсутствием или резким истончением мышц купола диафрагмы или определенной ее части. Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Последняя чаще развивается вследствие повреждения диафрагмального нерва, что наблюдается при травмах, воспалительных процессах, а также в результате сдавления его опухолью. Это приводит к атрофии мышц и истончению диафрагмы, которая может подниматься до III—IV межреберья. При этом органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку, но остаются под диафрагмой, В большинстве случаев релаксация диафрагмы бывает слева.

Клиническая картина. У ряда больных отсутствуют симптомы релаксации диафрагмы. Больные жалуются на дисфагию, рвоту, боль в подложечной области и левом подреберье

---

, одышку, тахикардию. Тяжесть клинических симптомов обусловлена характером перемещения органов брюшной полости и степенью их наполнения. Это может сопровождаться выраженными признаками сдавления легкого и смещения средостения. При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяется притупление или тимпанический звук, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены, но прослушивается перистальтика кишечника, иногда выявляется шум плеска.

Диагностика. Точный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, во время которого определяется дугообразная линия (пограничная), образованная диафрагмой. При этом медиальнее к средостению расположен газовый пузырь желудка, а латеральнее — левый угол толстой кишки. Иногда с диагностической целью накладывают пневмоперитонеум, что позволяет более четко определить пограничную линию.

Лечение. При наличии клинических признаков заболевания проводится хирургическое лечение. Сущность операции состоит в низведении перемещенных органов брюшной полости и пластике диафрагмы за счет собственных тканей или с применением сеток из поливинилалкоголя.

3. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

3.1 ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

1. 
   Введение в травматологию и ортопедию. История ее развития. Современные достижения. Принципы и методы лечения переломов. Понятие о травматологии и ортопедии.
   

Травматология — учение о повреждениях органов и тканей, их профилактике и лечении. В более узком смысле термин «травматология» традиционно применяется к разделу медицины, изучающему повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий) и кожных покровов.

Ортопедия – учение, занимающееся предупреждением, распознаванием, и лечением деформаций и костно-мышечной системы.

Травматология и ортопедия – единая медицинская дисциплина, занимающаяся предупреждением, распознаванием, и лечением повреждений и деформаций и костно-мышечной системы.

ИСТОРИЯ. На мумифицированных трупах в Древнем Египте и сохранившихся останках воинов в Древнем Риме обнаружены признаки сращенных переломов и следы операций на костях. Известны древние инструменты для операций при травмах. Впервые основы травматологии систематизированы в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Огромное значение для

---

развития травматологии имели труды Ибн Сины, А. Паре, Г. Дюпюитрена, Е. О. Мухина, Н. И. Пирогова, А. А. Боброва, Т. Кохера, французского хирурга Ж. Ф. Мальгеня и др. Важным вкладом в травматологию явились работы хирургов: немецкого М. Киршнера, итальянского В. Путти, американского В. Шермана, австрийского Л. Бёлера, английского Р. Уотсона-Джонса и др. Основоположники советской школы травматологов — Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, Н. Н. Приоров, К. Ф. Вегнер, М. И. Ситенко, В. В. Гориневская, М. О. Фридланд, В. Д. Чаклин.

25 мая 1930 года в г. Минске был открыт Государственный институт физиатрии, ортопедии и неврологии (ГИФОН). Первым директором этого многопрофильного научно-практического учреждения был невропатолог академик АН БССР, заслуженный деятель науки, профессор Марков Д.А. В ГИФОНе существовал большой экспериментальный отдел (руководитель - доц. Цыпкин Б.Н.). Ортопедический отдел возглавлял доцент Шапиро М.Н. – основоположник ортопедической школы в Белоруссии, в последующем профессор и директор ГУ БелНИИТО с 1945 по 1951 год. Стационар ортопедического отдела с 22 коек вскоре расширился до 60 коек.

---