Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

---

Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Методы лечения переломов костей: консервативное лечение, оперативное лечение

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Оказание помощи в экстренном порядке.
Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.
При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).
До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.
Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

методы лечения. 1) Консервативные

Фиксационныйметод лечения (гипс шины, циркулярные гипс повязки) создание покоя поврежденной сегментам конечности без влияния на костные отломки. Прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной  гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это  требует удлинения сроков восстановительного лечения. При неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Новые повязки состоят из специальных сортов гипса («Целлона»), быстро отвердевающих и прочных благодаря особой форме его кристаллов и различным наполнителям, а также из стекловолокнистых тканей, пропитанных акриловыми или полиуретановыми композициями («Целлокаст», «Турбокаст» и др.). Полимерные повязки имеют небольшой вес, водонепроницаемы, хорошо пропускают рентгеновские лучи. Снять или рассечь такую повязку можно лишь с использованием соответствующего инструмента.

Экстензионныйметод лечения. Постепенное вправление отломков с помощью грузов и их удержание до первичной костной мозоли. Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. Длительный постельный режим, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения  должна занимать определенное вынужденное положение. Длительность постельного режима зависит от места перелома. Позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания его в стационаре. К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

---

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через дистальный отломок кости в определенной точке в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. После проведения спицы через кость она закрепляется и натягивается в скобе, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2–4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2–3 кг больше, чем при переломах бедра. Различают три фазы лечения переломов скелетным вытяжением: 1) репозиционная – до 3 дней (желательно сократить эту фазу до минимума); 2) ретензионная (удержание отломков в правильном положении) – 2–3 недели; 3) репарационная – 2–4 недели от первых признаков образования костной мозоли.

2. 
   Оперативные
   

2.1 (остеосинтез) - погружной(внутренний) и внеочаговый (наружный), перв и отср

1-Компрессионно-дистракционный по илизарову - Достоинства данного метода: достижение репозиции закрытым способом, возможность «управления» отломками, создание дозированной нагрузки в зоне нарушения целости кости, отсутствие фиксации смежных с переломом суставов, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме.

2-Металлоостеосинтез(погружной) - интра и экстра медуллярный. Интрамедуллярный – штифт, эстра – пластина + винт. Недостатки: общ тяжелое состояние, шок, декомпенс ССС, кровотечение, воспаление в месте травмы, выраженный остеопороз.

В современной травматологической практике остеосинтез выполняют пластинами с ограниченным контактом и динамической компрессией. (LC DCP–Limited Contact Dynamic Compression Plate). В последнее время широкое распространение получили пластины с угловой стабильностью

(LCP–Locking Compression Plate).

Основные требования:
1) сохранение гематомы и периоста в области перелома, максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции; достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений;
2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора,

---

уменьшение контакта между костью и имплантом;
3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости;
4) раннее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) не использование дополнительных методов иммобилизации.

Показания к выполнению остеосинтеза: осложненные переломы с повреждениями сосудисто-нервного пучка; несросшиеся переломы после использования консервативных методов лечения; переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов; неправильно сросшиеся переломы; медленно консолидирующие переломы; переломы со вторичным смещением отломков; невозможность закрытой репозиции отломков. Противопоказаниями для погружного остеосинтеза являются открытые переломы с обширной зоной повреждения и загрязнения мягких тканей, огнестрельные переломы; общее тяжелое состояние, связанное с травмой и наличие декомпенсированной сопутствующей патологии внутренних органов; выраженный остеопороз; нервно-психические заболевания, сопровождающиеся выраженными ментальными расстройствами.

2.2 Остеотомия-рассечение кости. Остеотомию производят при деформациях конечностей для исправления анатомической оси, удлинения конечности, при некоторых заболеваниях костей.

2. 3. Трансплантация кости. Костная пластика – это оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности кости с использованием костно-пластических материалов.

В травматологии и ортопедии предпочтение отдается аутопластике и костной пластике аллогенными трансплантатами. Аутопластика однозначно имеет преимущество перед другими видами костно-пластических операций, которое выражается в полноценной биологической совместимости аутотканей. Однако имеет и свои недостатки, т.к. требует дополнительного хирургического доступа для осуществления забора материала, что удлиняет время оперативного вмешательства, и впоследствии пациент испытывает болевые ощущения в данной зоне. Наряду с аутопластикой широко используется пластика аллогенными статическими тканями. Использование аллопластического материала, в отличие от аутопластики, не наносит дополнительной травматизации пациенту, сокращает время операции.

---

1. 
   Регенерация костной ткани. Физиологическая и репаративная регенерация. Стадии образования костной мозоли и ее виды. Первичное и вторичное сращение костной раны.
   

Регенерация костной ткани – это биологический процесс обновления костных структур в организме, связанный с постоянным изнашиванием и гибелью клеток в тканях (физиологическая регенерация) либо с восстановлением целостности кости после повреждений (репаративная регенерация). Физиологическая регенерация костной ткани характеризуется непрерывностью и постепенностью. Непрерывность означает то, что регенерация кости протекает на протяжении всей жизни биологического субъекта, а постепенность характеризуется растянутостью во времени процесса замены изношенных структур. Для репаративной регенерации характерна фазовость в течение процесса восстановления тканей кости.

Основными структурами костной ткани, принимающими участие в регенерации, являются органическая строма (костный матрикс, имеющий белковое строение), минеральный компонент (гидроксиапатит, состоящий из солей кальция, фосфора и некоторых других), а также специфические клетки. Костный матрикс составляет 50% сухого веса кости и состоит из неорганической (50%), органической (25%) частей и воды (25%). Неорганическая часть в значительном количестве содержит два химических элемента – кальций и фосфор, образующие кристаллы гидросиапатита. Эти кристаллы имеют стандартный размер 20х5х1,5 нм и соединяются с молекулами коллагена. Органическая часть образована коллагеном (коллаген I типа 90–95%), неколлагеновыми белками и гликозаминогликанами. Органические вещества костного матрикса синтезируют остеобласты. Костная ткань содержит в своем составе специфические остеогенные клетки, формирующие остеобластический и остеокластический клеточные диффероны.

Физиологическая регенерация. В течение всей жизни от момента начала эмбриогенеза до гибели организма костная ткань постоянно подвергается перестройке. В начале это связано с ростом и развитием 16 организма. После окончания роста продолжается постоянная внутренняя перестройка, которая заключается в постепенной резорбции части костного вещества и замене его новой костью. Это объясняется тем, что гаверсовы системы компактной кости и трабекулы губчатой кости не сохраняются в течение всей жизни. Костная ткань, как и многие другие ткани в человеческом организме, должна все время постоянно обновляться. Ежегодно обновляется 2-4% костной ткани. До 20-30 летнего возраста происходит интенсивное накопление костной ткани. С 30 до 40 лет наступает период равновесия между процессами резорбции и восстановления. После 40 лет минеральная плотность костной ткани постепенно снижается. Максимальная минерализация костной ткани у женщин наступает к 35 годам, затем снижается в среднем на 10% каждые 10 лет, значительно возрастает скорость выведения солей кальция после наступления климакса. У мужчин снижение массы костной ткани начинается в 50-55 лет и снижение идет в среднем на 4,4% каждые 10 лет.

---