Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 1803
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Диагностика хронического холецистита
Дифференциальная диагностика желтухи.
Причины синдрома Меллори-Вейса
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Проведение капилляроскопии ногтевого ложа в целях поиска нарушений микроциркуляции;
Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: протеинурия умеренная.
Анализ кала: эритроциты, лейкоциты, слизь в большом количестве.
Инструментальные исследования:
Закрытых переломов костей таза:
Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза
Симптомы хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
5. Удвоение почки и мочеточников
ДАЛЕЕ можно просто почиатать- не списывать
Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия; 3. Нормотрофический ложный сустав – концы отломков склерозированы, костномозговой канал закрыт, гипертрофии костной ткани не отмечается.
Выбор метода лечения нарушений заживления переломов в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов. В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность. Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.
Лечение ложных суставов также возможно с применением метода Илизарова. Компрессия, создаваемая в зоне ложного сустава, приводит к некрозу рубцовых тканей, а последующая дистракция способствует формированию костного регенерата. При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.
Лечение ложных суставов и инфицированных несращений является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.
3.1.2 Множественные и сочетанные повреждения.
Определение понятия "политравма"; множественные, сочетанные, комбинированные повреждения, их характеристика. Клинические особенности политравмы (синдром взаимного отягощения, несовместимость терапии, острые осложнения повреждений – шок, массивная кровопотеря, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбэмболия и др.).
Политравма – сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением с-ма взаимного отягощения, проявл-ся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями ЦНС, ССС, ДС, ГГНС. Политравма - высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей человеческого тела, оцененное по шкале ISS (Injury SeverityScale "шкала тяжести травмы") на 17 баллов и более.
Множественные повреждения- повреждения нескольких анатомич образований в пределах 1 анатом области. Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.
Сочетанные – 1 фактор (термический, механический, химический) повреждает несколько областей. Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.
Комбинированные – несколько факторов одновременно повреждают 1 анатомическую область.
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
Одной конечности:
Двух конечностей -односторонние;
Трех и четырех конечностей.
1.2. Другие виды множественных повреждений.
2. Сочетанные повреждения.
2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.
2.2. Другие виды сочетанных повреждений.
3. Комбинированные поражения.
Клинические особенности политравмы
Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.
Синдром острой массивной кровопотери представляет собой реакцию организма на резкое значительное снижение количества (объема) крови в сосудистом русле. Различают открытую и закрытую массивные кровопотери. При неостановленном массивном кровотечении у пострадавшего происходит резкое падение артериального давления, мозгового и коронарного (в сосудах сердца) кровотока, развивается тяжелый шок, терминальное состояние. В результате массивной кровопотери минутный объем кровообращения сокращается в 2 раза и не может обеспечить полноценное снабжение тканей и органов кислородом, выведение продуктов обмена веществ. Неуклонно прогрессируют глубокие функциональные, а затем и структурные нарушения всех органов и систем.
«пусковым механизмом» Жировой эмболии является тяжелый шок, т.е. характерное для него нарушение (микроциркуляции, гипо-, а затем гиперкоагуляция( организм пытается оставновить массивную кровопотерю), токсемия (тканевые ишемические токсины плюс раннее нагноение в области травмы). На этом фоне любая дополнительная травма может усугублять течение этих процессов, создавая дополнительную предпосылку для жировой эмболии. Степень проявления жировой эмболии коррелирует с тяжестью политравмы и состоянием пострадавшего. Ранний погружной остеосинтез можно расценивать как дополнительную травму при крайне неустойчивом состоянии всех жизненно важных функций. На этом фоне дополнительная травма тканей и кровопотеря приводят к срыву гомеостаза, что может проявиться в виде жировой эмболии.
4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.
Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния и сложностью диагностики основного повреждения.
Экстренная врачебная помощь на догоспитальном этапе лечения: способы выявления угрожающих жизни состояний, методы их устранения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата; определение объема повреждений; выявление доминирующего повреждения.
Способы выявления угрожающих жизни состояний: Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст. Компоненты шкалы Трисс : шкала комы Глазго, систолич АД, частота дыханий в минуту. Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы. Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте . Физикальное обследование: Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи. В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго.
Вторичное обследование проводится у пациентов вне критических состояний сразу после первичного, а у тяжелопострадавших - после стабилизации или улучшения гемодинамических и дыхательных показателей, должно продолжаться не более 10 мин и включать более подробные сбор анамнеза и физикальное обследование.
Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефалография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах, - при ЧМТ, Пункция плевральной полости, лапароцентез с "шарящим катере ром" – при торакоабдоминальных ранениях, Двух стаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастные рентген, исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромо цистоскопия, внутривенная нисходящая уро-графия, - при ранении ОМТ.
Методы их устранения:
1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2). 3. При систолическом АД 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие: • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. • При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ. • Катетеризация вены. • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы). • Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина. • Преднизолон 1-2 мг/кг • Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
ЧМТ Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарах-ноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8 — 10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики. При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики. при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование. Ранение ОМТ: Шов мочеточника. Нефрэктомия.Наложение эпицистостомы, дренирование околопузырной клетчатки Лапаротомия, ушивание ран. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика.
Определение объема повреждений:
Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики! При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асиметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.
«Опасные» зоны ранения сердца: Сверху – II ребро; Снизу – край реберной дуги; Справа – среднеключичная линия; Слева – среднеподмышечная линия.
Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.
Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.
Выявление доминирующего повреждения: ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа. 2-я группа: травма позвоночника с тетраплегией или параплегией. 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени. 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением. 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела. 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах. 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.
Выбор методов противошоковой терапии у пациентов с политравмой. Новокаиновые блокады, кровезаменители, противошоковые смеси в комплексном лечении пациентов с политравмой. Транспортная иммобилизация у пациентов с политравмой. Характеристика госпитального этапа лечения пациентов с политравмой.
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.
Положительным качеством новокаиновой блокады при тяжелых множественных и сочетанных повреждениях является то, что она ликвидирует боль, не маскируя клинич картину заболевания. Показана при травмах грудной клетки, при падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст., расстройствах дыхания и черепно-мозговой травме введение наркотиков противопоказано –новок.бл. Противопоказанием к их проведению являются терминальные состояния: предагония, агония и клиническая смерть.
Кровезаменители при кровопотере (см таблицу)
Противошоковые жидкости относятся к группе кровезаменителей. Их особенность состоит в том, что они содержат в своем составе различные успокаивающие, наркотические и обезболивающие средства (спирт, уретан, веронал, текодин, бромиды, сернокислый магний и др.). Кроме того, в состав некоторых противошоковых жидкостей входят средства, повышающие кровяное давление (например, эфедрин). Наркозно-противошоковая жидкость ЦИПК(по рецепту Н. А. Федорова): хлористого натрия 15 г, хлористого кальция 2 г, текодина 0,08 г, эфедрина 0,2 г, дважды дистиллированной воды до 1000 мл. Противошоковые жидкости ЦОЛИПК № 2, 2а, 4 и 4а (по рецептам Д. М. Гроздова). Жидкости № 2 и 2а содержат спирт, глюкозу, текодин. эфедрин, дефибринированную плазму, дважды дистиллированную воду. Различие между ними состоит в том, что жидкость № 2 содержит дефибри-нированной плазмы в 4 раза больше, чем раствора медикаментов, а жидкость № 2а — наоборот. Жидкости № 4 и 4а содержат спирт, глюкозу, уретан, веронал, бромистый натрий, дефибринированную плазму и дважды дистиллированную воду.
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе
1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4. Восстановление транспорта кислорода: Восполнение ОЦК Улучшение реологических свойств крови Стабилизация макро-и микродинамики Восстановление переносчиков кислорода Респираторная поддержка
5. Нутритивная поддержка
6. Антибактериальная терапия
7. Профилактика полиорганной недостаточности .
Мероприятия первой очереди 1. Катетеризация магистральной или периферической вены 2. Ингаляция кислорода или ИВЛ 3. Катетеризация мочевого пузыря .Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .
Выбор метода лечения нарушений заживления переломов в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов. В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность. Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.
Лечение ложных суставов также возможно с применением метода Илизарова. Компрессия, создаваемая в зоне ложного сустава, приводит к некрозу рубцовых тканей, а последующая дистракция способствует формированию костного регенерата. При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.
Лечение ложных суставов и инфицированных несращений является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.
3.1.2 Множественные и сочетанные повреждения.
Определение понятия "политравма"; множественные, сочетанные, комбинированные повреждения, их характеристика. Клинические особенности политравмы (синдром взаимного отягощения, несовместимость терапии, острые осложнения повреждений – шок, массивная кровопотеря, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбэмболия и др.).
Политравма – сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением с-ма взаимного отягощения, проявл-ся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями ЦНС, ССС, ДС, ГГНС. Политравма - высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей человеческого тела, оцененное по шкале ISS (Injury SeverityScale "шкала тяжести травмы") на 17 баллов и более.
Множественные повреждения- повреждения нескольких анатомич образований в пределах 1 анатом области. Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.
Сочетанные – 1 фактор (термический, механический, химический) повреждает несколько областей. Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.
Комбинированные – несколько факторов одновременно повреждают 1 анатомическую область.
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
-
Множественные переломы костей туловища.
-
Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента.
Одной конечности:
-
внутри- и околосуставные, диафизарные;:
Двух конечностей -односторонние;
-
симметричные; -
перекрестные.
Трех и четырех конечностей.
1.2. Другие виды множественных повреждений.
2. Сочетанные повреждения.
2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.
-
Сочетанная черепно-мозговая травма. -
Сочетанные повреждения позвоночника.
-
Сочетанные повреждения груди. -
Сочетанные повреждения таза. -
Сочетанные повреждения органов живота. -
Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.
2.2. Другие виды сочетанных повреждений.
3. Комбинированные поражения.
-
Радиационно-механические. -
Радиационно-термические. -
Радиационно-термомеханические.
-
Термомеханические. -
Другие виды комбинированных пора
Клинические особенности политравмы
-
С. Взаимного отягощения – комплекс симптомов,указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичного изолированного повреждения.
Различают : доминирующее – более тяжелое, конкурентное – равноценно/незначительно уступает доминирующему, сопутствующие – менее тяжелые.
Присоединяется иммунодефицит ( 3 -7 сутки после травмы), более продолжительная анаболическая фаза посттравматического периода.
Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.
-
Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торако- брахиальную гипсовую повязку. -
Травматический шок – это тяжелое состояние с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы, возникающее после травмы. Шок развивается в результате сверхпороговых болевых воздействий, при обширных ушибах, ранах, особенно при переломах костей скелета, ранениях органов брюшной и грудной полостей, при ожогах. Шок служит интегрирующим показателем тяжести состояния организма. Развитие шока зависит от тяжести повреждения и чувствительности поврежденной области. Во время шока наступает перенапряжение и истощение центральной нервной системы, что особенно сказывается на состоянии сосудодвигательного центра. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы появляются в виде прогрессирующего падения артериального давления и учащения пульса.
Синдром острой массивной кровопотери представляет собой реакцию организма на резкое значительное снижение количества (объема) крови в сосудистом русле. Различают открытую и закрытую массивные кровопотери. При неостановленном массивном кровотечении у пострадавшего происходит резкое падение артериального давления, мозгового и коронарного (в сосудах сердца) кровотока, развивается тяжелый шок, терминальное состояние. В результате массивной кровопотери минутный объем кровообращения сокращается в 2 раза и не может обеспечить полноценное снабжение тканей и органов кислородом, выведение продуктов обмена веществ. Неуклонно прогрессируют глубокие функциональные, а затем и структурные нарушения всех органов и систем.
«пусковым механизмом» Жировой эмболии является тяжелый шок, т.е. характерное для него нарушение (микроциркуляции, гипо-, а затем гиперкоагуляция( организм пытается оставновить массивную кровопотерю), токсемия (тканевые ишемические токсины плюс раннее нагноение в области травмы). На этом фоне любая дополнительная травма может усугублять течение этих процессов, создавая дополнительную предпосылку для жировой эмболии. Степень проявления жировой эмболии коррелирует с тяжестью политравмы и состоянием пострадавшего. Ранний погружной остеосинтез можно расценивать как дополнительную травму при крайне неустойчивом состоянии всех жизненно важных функций. На этом фоне дополнительная травма тканей и кровопотеря приводят к срыву гомеостаза, что может проявиться в виде жировой эмболии.
4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.
Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния и сложностью диагностики основного повреждения.
Экстренная врачебная помощь на догоспитальном этапе лечения: способы выявления угрожающих жизни состояний, методы их устранения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата; определение объема повреждений; выявление доминирующего повреждения.
Способы выявления угрожающих жизни состояний: Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст. Компоненты шкалы Трисс : шкала комы Глазго, систолич АД, частота дыханий в минуту. Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы. Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте . Физикальное обследование: Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи. В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго.
Вторичное обследование проводится у пациентов вне критических состояний сразу после первичного, а у тяжелопострадавших - после стабилизации или улучшения гемодинамических и дыхательных показателей, должно продолжаться не более 10 мин и включать более подробные сбор анамнеза и физикальное обследование.
-
Выяснить механизм травмы. Определить время, прошедшее с момента ее получения. -
Если пострадавший в сознании, по возможности собрать анамнез и выяснить: помнит ли он обо всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших ее, предшествовал ли травме прием пищи, алкоголя или наркотиков, есть ли сопутствующая патология, есть ли психические нарушения, лекарственная аллергия, какие лекарства принимались накануне, и какие не переносятся. У всех женщин детородного возраста следует спросить о наличии и сроках возможной беременности. -
Одежду и обувь целесообразно разрезать, чтобы обнаружить незаметные на первый взгляд повреждения. Необходимо помнить о повышенной чувствительности пострадавшего с сочетанной травмой к быстрому охлаждению и после осмотра укрыть его одеялом. -
Оценка состояния по правилу "head-to-toe" - осмотр с "головы до пят", в ходе которого проводят системную оценку состояния головы, позвоночника, при необходимости живота, таза, конечностей, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка). -
Оценка состояния жизненно важных функций организма. Первичная оценка по правилу "A-B-C-D-Е".
Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефалография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах, - при ЧМТ, Пункция плевральной полости, лапароцентез с "шарящим катере ром" – при торакоабдоминальных ранениях, Двух стаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастные рентген, исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромо цистоскопия, внутривенная нисходящая уро-графия, - при ранении ОМТ.
Методы их устранения:
1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2). 3. При систолическом АД 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие: • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. • При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ. • Катетеризация вены. • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы). • Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина. • Преднизолон 1-2 мг/кг • Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
ЧМТ Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарах-ноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8 — 10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики. При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики. при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование. Ранение ОМТ: Шов мочеточника. Нефрэктомия.Наложение эпицистостомы, дренирование околопузырной клетчатки Лапаротомия, ушивание ран. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика.
Определение объема повреждений:
Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики! При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асиметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.
«Опасные» зоны ранения сердца: Сверху – II ребро; Снизу – край реберной дуги; Справа – среднеключичная линия; Слева – среднеподмышечная линия.
Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.
Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.
1 ... 47 48 49 50 51 52 53 54 ... 114
Выявление доминирующего повреждения: ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа. 2-я группа: травма позвоночника с тетраплегией или параплегией. 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени. 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением. 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела. 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах. 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.
Выбор методов противошоковой терапии у пациентов с политравмой. Новокаиновые блокады, кровезаменители, противошоковые смеси в комплексном лечении пациентов с политравмой. Транспортная иммобилизация у пациентов с политравмой. Характеристика госпитального этапа лечения пациентов с политравмой.
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.
Положительным качеством новокаиновой блокады при тяжелых множественных и сочетанных повреждениях является то, что она ликвидирует боль, не маскируя клинич картину заболевания. Показана при травмах грудной клетки, при падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст., расстройствах дыхания и черепно-мозговой травме введение наркотиков противопоказано –новок.бл. Противопоказанием к их проведению являются терминальные состояния: предагония, агония и клиническая смерть.
Кровезаменители при кровопотере (см таблицу)
Противошоковые жидкости относятся к группе кровезаменителей. Их особенность состоит в том, что они содержат в своем составе различные успокаивающие, наркотические и обезболивающие средства (спирт, уретан, веронал, текодин, бромиды, сернокислый магний и др.). Кроме того, в состав некоторых противошоковых жидкостей входят средства, повышающие кровяное давление (например, эфедрин). Наркозно-противошоковая жидкость ЦИПК(по рецепту Н. А. Федорова): хлористого натрия 15 г, хлористого кальция 2 г, текодина 0,08 г, эфедрина 0,2 г, дважды дистиллированной воды до 1000 мл. Противошоковые жидкости ЦОЛИПК № 2, 2а, 4 и 4а (по рецептам Д. М. Гроздова). Жидкости № 2 и 2а содержат спирт, глюкозу, текодин. эфедрин, дефибринированную плазму, дважды дистиллированную воду. Различие между ними состоит в том, что жидкость № 2 содержит дефибри-нированной плазмы в 4 раза больше, чем раствора медикаментов, а жидкость № 2а — наоборот. Жидкости № 4 и 4а содержат спирт, глюкозу, уретан, веронал, бромистый натрий, дефибринированную плазму и дважды дистиллированную воду.
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе
1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4. Восстановление транспорта кислорода: Восполнение ОЦК Улучшение реологических свойств крови Стабилизация макро-и микродинамики Восстановление переносчиков кислорода Респираторная поддержка
5. Нутритивная поддержка
6. Антибактериальная терапия
7. Профилактика полиорганной недостаточности .
Мероприятия первой очереди 1. Катетеризация магистральной или периферической вены 2. Ингаляция кислорода или ИВЛ 3. Катетеризация мочевого пузыря .Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .