Файл: Нарушение сознания, виды.docx

---

5.2)Синдромы коронарной недостаточности. Основные клинические проявления, методика исследования больных.

Коронарная недостаточность – что это такое

• 
  Острая коронарная сердечная недостаточность. Характеризуется несоответствием кровотока метаболической потребности миокарда (параллельно могут диагностироваться измененные венечные артерии сердца, наблюдаться приступы стенокардии, тяжелые расстройства сердечного ритма, изменения ЭКГ). Болезнь, протекающая по острому типу, нередко провоцирует развитие инфаркта миокарда.
  
• 
  Хроническая коронарная недостаточность. Характеризуется продолжительным (постоянным) недостаточным кровоснабжением миокарда. Предпосылкой для возникновения патологии служит изменение коронарного русла.
  

Также коронарная недостаточность сердца может протекать в:

• 
  абсолютной форме (кровоток по коронарным сосудам резко ограничен);
  
• 
  относительной форме (потребность миокарда в кислороде значительно повышается, но ограничения коронарного кровотока отсутствуют).
  

Причины коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность может возникнуть в результате двух причин, приводящих к нарушению нормального движения крови по артериям:

• 
  Тонус артерий изменяется.
  
• 
  Просвет артерий уменьшается.
  

Для начала необходимо понимать, что данное нарушение бывает:

• 
  острым;
  
• 
  хроническим.
  

Острая коронарная недостаточность характеризуется резким, внезапным нарушением проходимости коронарных артерий. Наиболее частым ее проявлением является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце образуются очаги некроза. С клинической точки зрения такое состояние может проявляться внезапными, сильнейшими болями в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку, плечо и так далее, не купирующимися приемом нитроглицерина.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина дополняется резкой слабостью, одышкой, бледностью кожных покровов, появлением липкого холодного пота. При объективном осмотре отмечаются повышение или снижение артериального давления, нарушение ритма сердечных сокращений.

При хронической коронарной недостаточности нарушение поступления крови к миокарду развивается постепенно

---

, усугубляется с течением времени. Классическим симптомом данного патологического состояния являются приступы стенокардии.

Во время приступа стенокардии пациент сталкивается с давящей или сжимающей загрудинной болью, чаще всего возникающей после физической или психоэмоциональной нагрузки. Болевой синдром распространяется в левую половину тела, дополняется одышкой, обильным потоотделением, слабостью, тахикардией, повышением артериального давления.

Приступы периодически повторяются, могут быть примерно одинаковыми по тяжести и длительности или становятся все более продолжительными, тяжелыми.

6.3)Клиническое значение исследования выпота в плевральной полости, симптоматология, физическое и химическое исследования.

Пункцию плевральной полости производят в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в поло­жении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пробную пункцию осуществляют с помо­щью толстой иглы, на которую насажен 10- или 20-граммовый шприц; при лечебной пункции удоб­нее пользоваться аппаратом Потена.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ.

1. 
   По характеру:
   

• 
  Транссудаты (невоспалительные жидкости) - при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении об­мена электролитов (гемодинамическая сердеч­ная недостаточность, нефротический синдром), увеличении продукции альдостерона.
  
• 
  Экссудаты (воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные (при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах), геморрагиче­ские (при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, инфаркте легкого, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток), хилуспо- добные (при хронических воспалениях серозных оболочек), псевдохилезные (при липоидной дистрофии почек), холестериновые (при застарелых осумкованных выпотах), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).
  

2. 
   Цвет и прозрачность. Транссудаты и сероз­ные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.
   
3. 
   Относительная плотность. Относительная плотность транссудатов от 1005 до 1015; экссудатов - выше 1015.
   

---

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. 
   Определение содержания белка. В транссудатах 5-25 г/л белка, а в экссудатах - более 30 г/л.
   

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. 
   Эритроциты. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.
   
2. 
   Лейкоцитыв небольшом количестве обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве - в жидкостях воспалительного происхождения.
   
3. 
   Клетки мезотелия. В транссудате большой давности в виде скоплений.
   
4. 
   Опухолевые клетки.
   
5. 
   Жировые капли.
   
6. 
   Кристаллы холестерина в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.
   

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8

1)Причины усиления и ослабления тонов сердца.

На звучность (громкость) тонов влияют внесердечные и сердечные причины. Различают уси­ление и ослабление тонов.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ:

Ослабление обоих тонов - при утолщении грудной стенки, при ожирении, выраженном развитии мускулатуры плечевого пояса, отёке грудной стенки, при скоплении жидкости в левой плевральной полости, эмфиземе лёгких.

Усиление обоих тонов - при похудании, у астеников, при сморщивании краёв лёгких, опухоли заднего средостения, при возникновении в легких рядом с сердцем воздухосодержащих полостей (абсцесс легких, туберкулёзная каверна), уменьшении вязкости крови, тахикардии.

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ:

Ослабление обоих тонов - при поражении сердечной мышцы: при воспалении (мио­кардит), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов - при повышении тонуса симпатической нервной системы, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, тиреотоксикозе.
Факторы влияющие на звучность I тона.

1. 
   Состояние основных компонентов, образующих I тон – клапанного, мышечного, в меньшей мере - сосудистого.
   
2. 
   Степень кровенаполнения желудочков сердца. Чем больше кровенаполнение, тем дольше по продолжительности систола желудочков и тем глуше воспринимается I тон.
   
3. 
   Амплитуда движения створок атриовентрикулярных клапанов: чем она больше, тем громче I тон.
   
4. 
   Состояние мышечной массы миокарда. Систола гипертрофированного миокарда удлиняет­ся, I тон становится приглушенным.
   
5. 
   Экстракардиальные причины (степень развития мускулатуры, жировой клетчатки в области грудной клетки и др.).
   

---

Т. о., основными причинами ОСЛАБЛЕНИЯ I ТОНА являются:

• 
  экстракардиальные: эмфизема легких, утолщение грудной клетки;
  
• 
  кардиальные: поражение мышцы сердца (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др); недостаточность любого клапана сердца; стеноз устья аорты и легочной артерии (переполнение кровью левого и правого желудочков и удлинение их систолы); гипертрофия желудочков любого генеза.
  

УСИЛЕНИЕ I ТОНА

• 
  экстракардиальные причины: астеническая грудная клетка, понижение воздушности легочной ткани, наличие полости в легком рядом с сердцем.
  
• 
  кардиальные: тахикардия, экстрасистолия, тиреотоксикоз, митральный стеноз (из-за укорочения систолы и уменьшения кровенаполнения левого желудочка).
  

ИЗМЕНЕНИЕ ЗВУЧНОСТИ 2-ГО ТОНА СЕРДЦА

Ослабление 2-го тона на аортальном клапане наблюдается при разрушении его створок (не­достаточность аортального клапана), понижении давления крови в аорте (гипотония), при стенозе устья аорты (снижение ударного выброса и снижение давления в аорте).

Ослабление 2-го тона на легочной артерии зависит от тех же причин применительно к ле­гочной артерии.

Усиление (акцент) 2-го тона оценивается при сравнении звучности 2-го тона на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание 2-го тона над аортой или легочной артерией. В детском возрасте может быть физиологиче­ский акцент 2-го тона на легочной артерии из-за более тесного прилегания легочной артерии к груд­ной стенке. У взрослых акцент 2-го тона на аорте может быть из-за уплотнения створок клапанов аорты при атеросклерозе, при повышении давления в большом круге кровооб­ращения (при артериальной гипертензии). Акцент 2-го тона на легочной артерии возникает из-за по­вышения давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких, пневмофиброзе).


2)Синдром почечной недостаточности, почечная кома, причины, симптоматология.
Острая почечная недостаточность - это состояние, при котором внезапно нарушаются основ­ные гомеостатические функции почек, характеризуется олигоанурией, гиперазотемией, наруше­нием водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
4 формы: 1) преренальная (шоковая почка), 2) ренальная (токсическая почка), 3) постренальная (при нарушении проходимости верхних мочевых путей), 4) аренальная (тяжелая травма или удаление единственной почки).

---