Файл: Нарушение сознания, виды.docx

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - стойкое повышение кровяного давления в ворот­ной вене.

Причины:

1. 
   надпеченочный блок - при констриктивном перикардите и кардиомегалиях (сдавление НПВ и нарушение оттока крови из печени); - стойкий асцит, увеличение печени и селезенки умеренное.
   
2. 
   внутрипеченочный блок - при циррозах печени, при обширных опухолях; - желтуха и внутрипеченочные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия, малиновый язык), гепатомегалия.
   
3. 
   подпеченочный блок - тромбоз ворот­ной вены, стеноз воротной и селезеночной вен, сдавление увеличенными лимфоузлами в воро­тах печени при раке желудка. - значительная спленомегалия в со­четании с небольшим увеличением печени, расширение вен пищевода и желудка с повторными кро­вотечениями. Асцит непостоянен.
   

Клиника. Чувство тяжести в пра­вом подреберье, вздутие живота, увеличение размеров живота.

Объективно: расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»), расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, расширение геморроидальных вен, кровотечения из расрас­ширенных вен желудочно-кишечного тракта, асцит, спленомегалия.
2. Бронхиальная астма. Определение, патогенез, клиника, принципы лечения. Астматический статус.

Бронхиальная астма – иммунно-воспалительное заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в бронхах у предрасположенных лиц, основным проявлением которого является удушье, кашель и затрудненное дыхание.

Патогенез. Генетические + внешние + внутренние факторы  иммунные и неиммунные механизмы  Патохимическая стадия: тучные клетки выделяют медиаторы (гистамин, брадикинин)  патофизическая стадия: бронхоспазм, увеличение кол-ва слизи, отёк  приступ удушья.

Внутренние факторы - это биологические дефекты иммунной, эндокринной систем, вегетативной нервной системы, реактивности бронхов, наследственная предрасположенность.
Внешние факторы:

7. 
   аллергены неинфекционной природы;
   
8. 
   инфекция;
   
9. 
   механические и химические раздражители;
   
10. 
    метеорологические и физико-климатические факторы;
    
11. 
    стрессовые нервно-психические воздействия и физическая нагрузка;
    
12. 
    фармакологические воздействия (аспирин, β-адреноблокаторы).
    

---

Клиника. Приступы удушья (выраженной одышки);

• 
  приступообразный кашель в ночное время;
  
• 
  повторно возникающее свистящее дыхание;
  
• 
  повторно возникающее затруднение дыхания или стеснение в грудной клетке;
  
• 
  ночная одышка или кашель, нарушающие сон;
  
• 
  появление кашля, одышки после физической нагрузки;
  
• 
  появление кашля, одышки, свистящего дыхания в определенных местах или при контакте с определенными агентами;
  

прием бронхорасширяющих средств оказывает облегчение дыхания.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы

1. Определение и исключение воздействия аллергезирующих факторов.

2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания.

3. Уменьшение частоты и выраженности обострений.

4. Нормализация или улучшение показателей функций внешнего дыхания.

5. Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.

6. Выбор адекватности терапии.

7. Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

8. Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.

10. Предупреждение инвалидизации.

11. Предотвращения развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.
Астматический статус (status asthmaticus) - тяжёлое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Клинически проявляется значительными обструктивными нарушениями вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости, непродуктивным кашлем, выраженной гипоксией, нарастающей резистентностью к бронхорасширяющим средствам. В ряде случаев возможны признаки передозировки β₂-агонистов и метилксантинов.

Неотложная помощь при астматическом статусе

Постоянная ингаляция увлажненным кислородом 1-4 л/мин

• Ингаляции 2,5 мг сальбутамола, или 1 мг фенотерола,или 2 мл беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30 мин до улучшения

---

• ГКС: гидрокортизон 150-200 мг, метилпреднизолон 40-125 мг, или преднизолон 90 мг каждые 6 часов в/в

• Р-р пульмикорта 2-8 мг через небулайзер с кислородом 3 р/сут

• При неэффективности проводимой терапии раствор эуфиллина 5-6 мг/кг в течение 30мин
3. ЭКГ при гипертрофиях предсердий.

Биатриальный зубец Р на ЭКГ наблюдается редко, обычно при тяжелых пороках сердца и говорит об одновременной перегрузке левого предсердия (ЛП) и правого предсердия (ПП).

На ЭКГ в I, II и III отведениях зубец Р оказывается не только уширенным (>0,11 с), но и высоким (>0,20 мВ). В отведении V1 зубец Р положительный остроконечный (0,15 мВ) и уширенный отрицательный (>0,05 с).

Признаки гипертрофии предсердий

I. Левопредсердный зубец Р:

• Гипертрофия левого предсердия (ЛП)

• Уширенный зубец Р (>0,11 с) в I и II отведениях

• Заболевания: пороки митрального клапана, АГ, пороки аортального клапана

II. Правопредсердный зубец Р:

• Гипертрофия правого предсердия (ПП)

• Высокий зубец Р (>0,20 мВ) во II и III отведениях

• Заболевания: хроническое легочное сердце, пороки сердца с легочной гипертензией
БИЛЕТ 24
1. Сравнительная и топографическая перкуссия грудной клетки. Изменения при различных заболеваниях.
Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

---

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной	6 ребро	Не определяется
По передней подмышечной	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной	8 ребро	8-9 ребро
По задней подмышечной	9 ребро	9 ребро
По лопаточной	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

---

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.
2. Синдром печеночной недостаточности. Понятие, клинические проявления.

---