Файл: Учебное пособие Рекомендовано Советом по психологии умо по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и специальностям психологии.pdf

Введение в профессию (Клиническая психология)
130
Известны три подхода при фокусировке внимания и информиро- вании человека: оптимистический, пессимистический и нейтральный.
Одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная или индифферентная. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в процессе оказания пси- хологической помощи. Это могут быть отдельные функции или дея- тельность всего организма и личности. В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описа- нию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагно- стики клинических феноменов. Возможны оценочный или описатель-
ный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекватный – неадекватный, нормальный – патологиче- ский, здоровый – больной, дефектный и т.д.). Во втором психолог или врач при информировании стараются избегать оценочных категорий и ориентируются лишь на описание клинических феноменов, предо- ставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов. Существенным в процессе информирования яв- ляется также используемая клиницистом (психологом или врачом) терминология. Он может применять специфическую научную терми- нологию и даже жаргон («разноплановость мышления», «использова- ние каузальной атрибуции» и пр.), непонятные обследованному, или, учитывая языковые и иные параметры клиента, делать заключение на обыденном языке.
Психотерапия при психических расстройствах. Надо сказать, что начиная с рубежа веков психотерапией получили право занимать- ся и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идентифицировать как терапевтов. Однако подготовка специалистов по глубинной психологии довольно редко осуществлялась в рамках университетского образования. Как правило, психологи, закончив соответствующие образовательные учреждения, проходили дальней- шую специализацию, и такая форма профессиональной подготовки является общепринятой по сей день. Научная психология мало при- нимала во внимание глубинную психологию в плане образования и профессиональной сферы деятельности и даже боролась с ней
(Fallend, Handlbauer, Kienreich, Reichmayr & Steiner, 1985), поэтому специалисты этого профиля нередко ассоциировались не с психоло- гией, а с психоанализом и другими глубинно-психологическими шко-

Глава 2. Клиническая психология как наука и практика
131
лами; в результате и психотерапия не считалась прикладной дисци- плиной психологии. Хотя в США понятие клинической психологии вошло в обиход уже в начале XX в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины прошлого столетия. В 1946 г.
Гельпах издал книгу под названием «Клиническая психология»; при этом он понимал под клинической психологией психологию сомати- ческих болезней (особенности психики и поведения при соматиче- ских заболеваниях).
Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются кни- ги под названием «Клиническая психология». Так, Е. Штерн в
1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по клинической психологии. Первыми учебниками по клинической психологии, в которых это понятие соответствует сегодняшнему и которые обра- щены в первую очередь к психологам и студентам, изучающим пси- хологию, можно считать труды Шрамля (1969, 1970; Schrami &
Baumann, 1974, 1975). В этих учебниках вводится новое определение клинической психологии, выраженное через психотерапевтические методы, близкие к психологии: «разговорная психотерапия» (клиен- то-центрированная психотерапия) и «поведенческая терапия». Ос- нователем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс
(«Counseling and psychotherapy», 1942), и с 1950-х гг. она получает широкое распространение в Америке. В начале 60-х гг. в Гамбург- ском университете (Германия) в рамках факультета психологии Р. и
А. Тауш (R. Tausch, A. Tausch) начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее – с 1950-х гг. – благодаря специа- листам из США, Англии и ЮАР (Margraf, 1996) стремительно раз- вивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практику.
С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распростра- нение и в немецкоязычных странах. С начала 1970-х гг. в немецко- язычных странах значение клинической психологии постоянно рас- тет – и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной про- фессии. Благодаря развитию множества новых психотерапевтиче- ских методов акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Изменения в концепциях здравоохране- ния привели к тому, что психологи с их широкой компетенцией во- шли также во многие учреждения здравоохранения, в результате

Введение в профессию (Клиническая психология)
132 чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабили- тации.
С середины 1980-х гг. клиническая психология проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие «поведенческая ме- дицина» («Behavioral medicine») и тем самым создано поле исследова- тельской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия клинической психологии произошло в конце 1980-х гг., когда появилась психоло- гия здоровья. Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением клинической психологии на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в практике.
Специальные функции интервенции. Важнейшими из них счи- таются:
– гигиеническая и профилактическая;
– лечение / психотерапия;
– функция реабилитации.
Функция гигиены и профилактики. Эти две функции трудно четко разграничить. Функция гигиены представляет масштабные санитар- ные мероприятия и способствует психическому, физическому и соци- альному здоровью. Сегодня ее относят к сфере «психология здоро- вья»; кроме того, она укладывается в более широкие рамки обще- ственного здоровья (Public Health). Функция профилактики – это те методы и стратегии интервенции, которые помогают предотвратить расстройства, в то время как гигиена направлена на сохранение и укрепление здоровья. Профилактические мероприятия призваны сни- зить показатели заболеваемости. Профилактические мероприятия мо- гут быть специфическими, т.е. ориентироваться на конкретные рас- стройства (например, токсикоманию), или неспецифическими, спо- собствующими душевному здоровью вообще. К функции профилак- тики относят и кризисную интервенцию, так как она помогает адап- тироваться в трудных, критических жизненных ситуациях и тем са- мым предотвратить возникновение расстройств.
Функция лечения / терапии (в том числе психотерапии). Цель этой функции – терапия расстройств и тем самым снижение числа заболе- ваний. С точки зрения административного здравоохранения имеются в виду расстройства, обладающие характеристиками болезни и по- этому требующие лечения. Используемое понятие «психотерапия»

Глава 2. Клиническая психология как наука и практика
133
охватывает только часть этой функции, так как в него не входит лече- ние нарушений основных психических функций, например тренинг памяти после нейрохирургического вмешательства. Понятие психоте- рапии относится к частному множеству этой функции интервенции и касается терапии нарушенных психических паттернов функциониро- вания и воздействия на нарушения, возникающие в интериндивиду- альной плоскости. Все интервенции, которые можно подвести под эту функцию, можно рассматривать как терапевтические и использовать для этого главное понятие – «терапия».
Функция реабилитации. В самом широком смысле цель реабили- тации – помочь человеку заново в полном объеме включиться в рабо- ту, социальную сферу и общество, после того как появилось рас- стройство либо болезнь или если имеется физическая либо умствен- ная недостаточность (Badura & Lehmann, 1988). Благодаря этому дол- говременные последствия какого-то расстройства или болезни долж- ны быть либо предотвращены, либо – при хронических, неизлечимых расстройствах – смягчены или сведены к минимуму. Реабилитацион- ные мероприятия тоже могут снизить частоту заболеваний. Еще одна функция реабилитации – предотвращение рецидивов, и в этом смысле она включает в себя также и профилактику.
Профилактика, терапия / психотерапия и реабилитация соответ- ствуют по времени упреждению, развитию и лечению расстройств, включая возвращение в привычную социальную среду. Каплан
(Caplan, 1964) называет эти функции первичной, вторичной и третич- ной профилактикой.
При всех функциях (гигиена и профилактика, терапия / психотера- пия и реабилитация) первоочередной целью воздействия может быть или непосредственно психическая сфера, или опосредованно – сома- тическая. Последняя имеет место, например, когда посредством про- филактической интервенции необходимо улучшить «здоровое пове- дение», чтобы снизить риск сердечных заболеваний. Воздействовать при этом можно непосредственно на тенденции эмоций и поведения, имея опосредованную цель – снижение риска соматических заболева- ний.
Сегодня клиническая психология является самой популярной из прикладных отраслей психологической науки. Так, в Американской психологической ассоциации, наиболее многочисленной и влиятель-

Введение в профессию (Клиническая психология)
134 ной психологической организации в мире, семь из восьми подразде- лений занимаются теоретическими и прикладными проблемами пси- хического здоровья. В нашей стране бум клинической психологии только начинается. Огромный дефицит специалистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться за счет увеличе- ния курсов и кафедр в вузах, обучающих клинических психологов.
Образуются ассоциации психологов, способствующие консолидации специалистов для решения организационных, методических и прак- тических проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет.
В рейтинге, проведенном американским журналом «Деньги», психо- логия занимает четвертое место в списке 50 наиболее перспективных профессий XX в.
2.3. Клиническая психология в системе других наук
Любая наука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей в полной мере отражаются обусловленные научно-технической револю- цией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с другой – интегративные, приоб- ретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в актив- ном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «горизонтальными», примером чего явля- ется клиническая психология как одна из психологических дисциплин.
Но большее значение, как считает Платонов, имеют «вертикальные» взаимодействия, например клинической психологии с философией.
Философия шире методологии конкретной науки, которую она вклю- чает как философское учение о методах познания и преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.
Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом сопри- касается с клинической психологией. Предметом научных исследова- ний как клинической психологии, так и психиатрии являются психи- ческие расстройства, а клиническая психология, кроме того, занима- ется такими нарушениями, которые по своей значимости не равно-

Глава 2. Клиническая психология как наука и практика
135
ценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.
Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки, даже если учесть по-разному рас- ставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиат- рия как частная область медицины больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств; в клинической же психологии основными являются психологические аспекты. Всеобъемлющее по- нимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатывае- мые подходы иногда не имеют выраженных различий и нередко реа- лизуются при совместных исследованиях.
Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних бо- лезней и других медицинских дисциплин.
Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстре- мальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, например авиационной и космической психологией. В связи с этим был предложен термин – «экстремальная психология». По мнению Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная психология изучает нормаль- ную личность в анормальных условиях.
Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом по- следней является изучение динамической локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию.
В первом десятилетии XXI в. в качестве самостоятельного научно- го направления выделена поведенческая неврология (Behavioral Neu- rology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и особенно на высшие корковые или когнитивные функции.
Диагностика включает методы клинической психологии и нейропси- хологии, что объединяет данные дисциплины.
Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда ока-

Введение в профессию (Клиническая психология)
136 зывает на пациента положительное или отрицательное психологиче- ское действие (например, плацебо-эффект).
В настоящее время в систему общей клинической диагностики вклю- чена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). По- следняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиат- рии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.
Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрасли психологии – психологии труда.
Медико-психологическая профориентация и профконсультация под- ростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в от- ношении пожилых людей – с гериатрией и психогигиеной. Психоги- гиену можно рассматривать и как самостоятельную дисциплину, по- граничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.
Успешно развивается медицинская педагогика – смежная с меди- циной, психологией и педагогикой область. Ее предмет – обучение, воспитание и лечение больных детей – дефектопедагогика с отрасля- ми олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики.
В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской спе- циальности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии пси- хотерапия считается ее частной областью, и, таким образом, постули- руется идея об особой близости между психологией и психотерапией.
В более узком смысле психотерапия представляет собой частный слу- чай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Послед- няя характеризуется, прежде всего, специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, т.е. в пере- живании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Следова- тельно, оно может быть и при соматических нарушениях.
Положение об особой близости психотерапии и клинической пси- хологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие ар-