Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного пассажа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических расстройств) от 12 до 36 часов.

3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, несколько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после боле

вого приступа, в поздних за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленнолоктвое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мягкая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска" (симптом Склярова), перкуторно высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум падающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании пустая или расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инструментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 34 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

---

Дифференциальная диагностика.

ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непроходимости.

Тактика при ОКН (ольные с ОКН должны быть эктсренно госпитализированы в хирургический стационар).

Экстренная операция показана больным с:

1. Выраженными явлениями интоксикации.

2. Перитонитом.

3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.

Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий, причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 4070% случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает:

1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого.

2. Сифоннаю или очистительнаю клизму.

3. Двухсторонняю поясничнаю новокаиноваю блокаду.

4. Медикаментозное лечение:

спазмолитики;

ненаркотические анальгетики;

симпатолитики;

ганглиоблокаторы;

инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином.

Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в течении 24 часов больного следует оперировать. В случае положительной динамики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения причины непроходимости и дальнейшего лечения.

Предоперационная подготовка.

Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя:

• 
  коррекцию водноэлектролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4% КCl и др);
  
• 
  введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реополюглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма,альбумин и др.);
  
• 
  симптоматическое лечение (преднизолон до 200300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.);
  

Оперативное лечение ОКН.

Операция должна состоять из следующих этапов:

1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника.

---

2. Удаление выпота из брюшной полости.

3. Восстановление проходимости кишечной трубки.

4. Оценка жизнеспособности кишки.

5. Проведение декомпрессии кишечника.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами.

Доступ широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необходимо обязательно ввести 200300 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (при нормальных или повышенных цифрах АД). После введения новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если слепая кишка раздута, препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки.

Следующим этапом операции является восстановление проходимости кишечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходимости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев дополняют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям:

1. Цвет кишки.

2. Пульсация краевых сосудов.

3. Перистальтика.

При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопроса о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,20,3 мл 0,01% раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспособности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежизнеспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 4050 см проксимальнее препятсвия и 2025 см дистальнее. В случаях фибринозногнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анастомоз.

Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перистальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необходимо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную(интестинальную) интубацию (зонд МиллераЭбботта) или трансанальную интубацию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастро(энтеро)стому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дренажей.

---

Послеоперационное ведение больных с ОКН.

Лечебные мероприятия должны включать:

1. Профилактику и выведение больного из шока.

2. Коррекцию водноэлектролитных и белковых нарушений.

3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику.

4. Восстановление моторики кишечника.

При обтурационной толсто кишечной непроходимости на почве опухоли выбор метода зависит от стадии заболевания и тяжести состояния больного: паллиативные операции разгрузочные стомы (при крайне тяжелом состоянии больных с запущенной кишечной непроходимостью и при наличии отдаленных метастазов); обходные анастомозы (при наличии отдаленных метастазов); радикальные операции обструктивные резекции (при локализации опухоли в сигмовидной кишке) и правосторонняя гемиколэктомия (при локализации опухоли в слепой или восходящей кишке) только у больных моложе 60 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, при отсутствии тяжелых метаболических нарушений.

Операции выполняются в неотложном, срочном или плановом порядке (после разрешения явлений непроходимости). Последние имеют несомненные преимущества в радикализме и сопровождаются наименьшей летальностью. Поэтому целесообразны попытки разрешения непроходимости консервативными способами (клизмы, эндоскопические пособия). Неотложные операции (в первые 46 часов после поступления) выполняют при полной неэффективности консервативных мероприятий. При тяжелом общем состоянии больного проксимальнее опухоли накладывают двухствольную кишечную стому, санируют и дренируют брюшную полость. Если позволяет состояние больного, то следует стремиться к удалению опухоли, но без первичного восстановления непрерывности кишечника. Цекостома допустима при неотложных операциях по поводу стенозирующей опухоли печеночного изгиба и проксимальной части поперечной ободочной кишки.

При более дистальных локализациях опухоли всегда следует накладывать концевую или двухствольную колостому с полным отключением пассажа содержимого в дистальном направлении. Выполняют разгрузочную петлевую колостому со шпорой, а при возможности удаления опухали операцию типа Микулича или операцию Гартмана. При перфорациях опухолей толстой кишки (как правило, ректосигмоидный отдел) и невозможности выведения данного участка в виде кишечной стомы операции «выключения» данного участка кишки из пассажа содержимого (формирование 2х ствольного ануса выше участка перфорации и сквозная (через отводящее колено п/е ануса и через прямую кишку) интубация толстой кишки до места опухоли с перфорацией, тампонада и дренирование брюшной полости.

---

Второй этап оперативного лечения у больных с неудаленной операбельной опухолью обычно предпринимают через 34 недели.

В остальных случаях (после удаления опухоли в первый этап) восстановление непрерывности кишечника производят через 46 месяцев.

Срочные операции (в первые 23 суток с момента госпитализации) производят после полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения непроходимости консервативным путем. Основной целью оперативного лечения является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза.

При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 3040 см, в отводящем отделе на 1520 см. Завершают резекцию формированием кишечного анастомоза по типу "конец в конец" или "бок в бок". В экстренной ситуации, учитывая отсутствие возможности объективного определения признаков нарушения микроциркуляции кишечной стенки (лазерная допплеровская флуометрия, интраоперационная электронная капилляроскопия и пр.), необходимо признать целесообразным, независимо от способа наложения анастомоза («бок в бок» или «конец в конец») формировать его только 2х рядным швом.

При странгуляционной острой кишечной непроходимости перед рассечением штранга, с целью профилактики «турникетного шока», целесообразно предварительное лигирование брыжейки (при резекции нежизнеспособной кишки) или сцеживание кишечного содержимого (без резекции кишки). При обширных некрозах кишечника во время операции начинают введение трасилола, продолжая его в течение 23х суток послеоперационного периода.

Во всех случаях тонкокишечной непроходимости операцию заканчивают назоинтестинальной интубацией. Универсального способа декомпрессии тонкой кишки нет. Хирургу необходимо владеть различными методиками и дифференцированно их использовать в зависимости от особенностей конкретной ситуации. Декомпрессию кишечника (дистальную или проксимальную) необходимо продолжить в послеоперационном периоде до 34 суток с целью профилактики и лечения пареза кишечника до восстановления нормальной перистальтики.

При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости с целью профилактики спаек наиболее эффективными мероприятиями являются: введение через микроирригатор в брюшную полость 1015 тыс.ЕД фибринолизина, разведенных в 4050 мл гемодеза (в течение 2х суток). С 3 дня электрофорез с трипсином (80120 мг/сеанс 23 недели), перорально преднизолон 2030 мг и антигистаминные препараты (34 недели), электростимуляция кишечника.

---