Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

, которое должно обязательно включать определение уровней гастрина в сыворотке крови, чтобы не пропустить синдром ЗоллингераЭллисона.
ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКСГАСТРИТ.

Щелочной рефлюксгастрит (ЩРГ) развивается тогда,когда привратник поврежден, резецирован или шунтирован, и может возникнуть как после классической резекции желудка, так и после антрумэктомии или ваготомии с пилоропластикой, гастроэнтеростомии. Заболевание вызывается забросом секретов верхнего отдела пищеварительного тракта (желчь, панкреатический сок, дуоденальный и тонкокишечный сок) в желудок, а у части больных и в пищевод, что вызывает эрозивный гастрит и эзофагит. Повреждение слизистой оболочки считают связанным с деструкцией защитного барьера на поверхности клеток. Значительную роль при этом играет лизолецитин. Разрушение слизистого барьера вызывает обратную диффузию хлористоводородной кислоты ( ионов водорода) в эпителиальные клетки из просвета желудка. В процессе деструкции слизистой оболочки может иметь значение и бактериальная флора, попадающая в желудок с кишечным содержимым. Основные клинические проявления ЩРГ включают боль в эпигастральной области, отрыжку горечью, рвоту желчью и потерю массы тела. Боль наблюдается почти у всех больных, она постоянная, усиливается после еды и почти не облегчается антацидами и рвотой. Боль и рвота часто приводят к резкому ограничению приема пищи и как следствие этого похуданию. Часто отмечается также железодифецитная анемия, эпизоды кровавой рвоты и мелены. Диагноз ЩРГ устанавливают на основании жалоб больного и данных анамнеза и подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией. Консервативное лечение эффективно обычно только при легких степенях ЩРГ и включает применение холестирамина, связывающего желчные соли, щадящую диету, антациды, вяжущие и обволакивающие средства.Эффект могут оказывать средства, усиливающие эвакуацию из желудка и блокаторы Н2 рецепторов.При выраженных степенях ЩРГ показана операция. Основная цель операции отведение содержимого 12 п.к. от желудка. После резекции жка наибольшее распространение получила реконструкция анастомоза по Ру.
РЕЦИДИВ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ.

Встречается по разным литературным данным от 2 до 30% случаев и зависит от различных факторов, среди которых основное значение придают тщательности техники операции, полноте денервации кислотопродуцирующей зоны. Характерным признаком рецидивных язв является частая их бессимптомность (так называемые немые рецидивы). Различают ранние (до 12 мес) и поздние рецидивы язв. После адекватной (полной) ваготомии язвы в зависимости от их размеров заживают в сроки от 2 нед до 45 дней. По локализации различают рецидивы язв в 12перстной кишке, в желудке и в области желудочнокишечного анастомоза. Причины рецидива язвы 12перстной кишки: неполная ваготомия, гастростаз, синдром ЗоллингераЭллисона, гиперпаратиреоз, "лигатурная болезнь". Рецидивов достоверно меньше у опытных хирургов. У курильщиков рецидивы в 3 раза чаще. Эрадикация геликобактерной инфекции снижает риск рецидива. В патогенезе рецидивов язвы в желудке придают значение таким факторам как: нарушение желудочной эвакуации, дуоденогастральный рефлюкс с возникновением атрофического гастрита, снижение защитных свойств слизистой оболочки и нарушение кровоснабжения желудочной стенки, особенно в области малой кривизны. Из всех рецидивных язв после ваготомии примерно 25% локализуется в желудке. Симптоматика рецидивных язв нередко скудная. Как правило,они не сопровождаются развитием тяжелых осложнений. Лечение незаживших и рецидивных язв, в принципе, такое же как и при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, не подвергавшейся оперативному лечению, и зависит как от локализации язвы, так и от состояния желудочной секреции. Рецидивные язвы легче поддаются консервативному лечению. Оперативное лечение требуется не более чем у 10% бх с рецидивом.

---

Методом выбора является резекция желудка, иногда при явно неадекватной денервации кислотопродуцирующей зоны возможна реваготомия, а также антрумэктомия со стволовой ваготомией.
ДИАРЕЯ.

Диарея редко встречается после резекции желудка и СПВ, но считается характерным осложнением СтВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Частота развития диареи после этой операции от 2 до 30%. О наличии постваготомической диареи (ПВД) можно говорить при частоте стула больше 3 раз в сутки. Выделяют 3 формы диареи. При легкой степени могут быть частые позывы или понос 23 р/неделю. При средней степени тяжести бывают периодические эпизоды диареи в течение нескольких дней или жидкий стул ежедневно от 3 до 5 р/сутки. При тяжелой степени внезапная обильная диарея бывает больше 5 р/сутки, такие эпизоды приступов длятся от 3 до 5 дней. Для постваготомической диареи характерно внезапное начало и такое же внезапное исчезновение поноса. Стул обычно водянистый, более светлой окраски иногда пенистый, зловонный. Причинами постваготомической диареи являются нарушение моторики ЖКТ, ахлоргидрия и дисбактериоз на фоне усиленного размножения бактерий, быстрый кишечный транзит и мальабсорбция желчных кислот. Денервация печени и поджелудочной железы приводит к нарушению их секреции и как следствие к нарушению всасывания жира. Нарушение иннервации кишки приводит к органическим и функциональным изменениям в ворсинках слизистой оболочки, что также отрицательно сказывается на всасывательной способности. Лечение ПВД должно быть комплексным. Диетические мероприятия включают исключение или ограничение приема молока, животных жиров. Применяют препараты, замедляющие моторику кишечника (фосфат кодеина), агенты, связывающие желчные кислоты (холестирамин), слабые рры минеральных кислот, антибиотики широкого спектра действия, а также ферментные препараты, улучшающие пищеварение. Иногда хороший эффект оказывает бензогексоний. При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют реверсию сегментов тонкой кишки длиной 1020см в 100200 см от связки Трейтца. Профилактика ПВД состоит в сохранении иннервации печени, ПЖ и тонкой

кишки, что достигается применением СПВ.

ПРОФИЛАКТИКА БОЖ.

1. Своевременность хирургического лечения, снижение пропорции экстрен

---

ных операций.

2. Тщательное предоперационное обследование больных.

3. Индивидуальный выбор метода операции.

4. Тщательное соблюдение техники операции.

5. Преимущественное применение органосохраняющих операций в хирургии яз

венной болезни 12перстной кишки

55. 
    Болезнь Крона. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
    
56. 
    Осложнения болезни Крона. Лечебная тактика.
    

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА).

Хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ. Впервые его описал Крон в 1932 году как терминальный илеит. В 1934 году Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.

Наиболее часто поражается тонкая кишка (25% случаев), тонкая кишка в сочетании с толстой в 50% случаев, только толстая в 2530% случаев.

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 24 на 100 000 жителей в год; встречаемость (численность больных): 3050 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Бактерии? (микобактерии, псевдомонас).

2. Вирусы?

3. Аллергия к продуктам питания (очищенный сахар,консервирующие средства, инородные протеины и др).

4. Факторы окружающей среды (курение, промышленность).

5. Генетические факторы (семейная предрасположенность, повышенная частота в некоторых этнических группах).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострение).

7. Патологическая иммунная реакция кишечника.

Клиническая картина.

1. Кишечная симптоматика:

боли в животе,особенно после еды;

поносы, кровь в стуле (редко);

симптомы нарушения всасывания;

---

5. Неэффективность медикаментозной терапии.

6. Поражения аноректальной области.

Фистулы:

1. Висцеровисцеральные.

2. Висцерокутанные.

1. 
   Висцеровезикальные (инфекции мочевыводящих путей).
   
2. 
   Ректовагинальные.
   

Редкие:

2. Токсический мегаколон. 3. Обструктивные уропатии.

4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.

5. Карцинома кишки.

Лечение.

I.Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

1. 
   Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.
   

---

Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) наложение двуствольной илео или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных инфильтратах.

2. Радикальные сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности.

3. Востановительнореконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадащему принципу резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течении 5 последующих лет опять подвергаются операции. вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции от 35 до 50%.

57. 1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   30

---