Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Осложнения язвенного колита. Лечебная тактика.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки.Относится к группе тяжелых воспалительнодеструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (1520% cлучаев).

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 410 на 100 000 жителей в год. Встречаемость (численность больных) 40117 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).
Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии,вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммунотолерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострения).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами; очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

понос, содержащий маркоскопически видимые кровь и слизь;

боли в животе, иногда тенезмы;

боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

анемия, лихорадка;

снижение веса, чувство болезни;

артрит;

узловатая эритема;

глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

первично склерозирующий холангит;

амилоидоз, заболевания печени;

сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, Среактивный протеин, орозомукоид (кислый агликопротеин);
понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты: понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа, ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии: серологическое выявление возбудителя (титр антител), прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Активная стадия:

покраснение, утрата сосудистого рисунка;

зернистость слизистой оболочки;

ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;

слизь, гной;

плоские, сливные, поверхностные изъязвления слизистой оболочки;

псевдополипы (воспалительного характера);

непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении, "возвратный илеит".

Неактивная стадия:

бледная,атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина:

слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

изъязвления, "пуговичные язвы";

псевдополипы;

потеря гаустрации, "феномен садового шланга".

Гистология:

непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой;

абсцессы крипт;

уменьшение числа бокаловидных клеток.

Степень тяжести обострения.

1. Легкое обострение: менее 4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии,в тоже время умеренная анемия, недомогание отсутствует.

2. Обострение средней тяжести: 58 раз в сут жидкий, кровянистый и слизистый стул, температура < 38 C, недомогание.

3. Тяжелое обострение: > 8 раз в сут кровянистый понос, температура > 38 С, анемия. Пациент тяжело болен.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания.

1. Перфорация (3%),часто приводит к смерти.

2. Мегаколон токсической этиологии (213%), может дополнительно осложняться перфорациями. Состояние обычно тяжелое,с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение интенсивная медикаментозная терапия в течении 4872 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение показание к немедленной тотальной колэктомии.

3. Массивное кровотечение из толстой кишки ( кровопотеря не менее 300500 мл/сут).

4. Стриктуры (520% случаев).

5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

тяжелым недомоганием;

септикотоксической картиной заболевания;

тяжелой внекишечной симптоматикой.

6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):

длительность > 10 лет;

распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;

выявление дисплазий.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекающем язвенныом колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы оперативных вмешательств:

Паллиативные (операции отключения) наложение двуствольной илео или колостомы.
Радикальные сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.
Восстановительнореконструктивные наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10% больных не возникает повторных атак. Длительное течение наблюдается у 10% больных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 7080% больных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

Дивертикулез ободочной кишки. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Лечебная тактика.
Осложнения дивертикулеза ободочной кишки. Клиника, диагностика. Лечебная тактика.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Частота. Дивертикулез встречают примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Грыжевая теория одна из наиболее распространенных. Согласно этой теории, причина образования выпячиваний дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма. Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям.

Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки (так называемые ложные или приобретенные дивертикулы).

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания.

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных больных, выявляют случайно.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

3. Дивертикулез с оложненным течением.

а. Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулезом. Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза дает основание определять состояние как "левосторонний аппендицит". в большинстве случаев эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влагалище.

б. Перфорация.

в. Кровотечение возникает в 2025% случаев (обычно быстрое, безболезненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченных технецием эритроцитов

позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию.

г. Кишечная непроходимость.

д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

Диагностика.

1. Контрастное рентгенологическое исследование ирригоскопия (как в остром,так и в холодном периоде).При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество.

2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ долее предпочтительный метод диагностики, чем ирригоскопия.

3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия).Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кровотечения.

4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырнокишечных свищей.

5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.

6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также определить объем кровопотери.

Дифференциальная диагностика.

1. Синдром раздраженной толстой кишки.

2. Рак толстой кишки.

3. Гранулематозный колит.

Лечение.

I. Консервативное:

1. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания.

2. При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника.

II. Хирургическое лечение.

При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину.

Показания:

1. Осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение.

2. Наличие коловезикальных и других свищей.

3. Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль.

4. Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями.

5. В настоящее время все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном дивертикулезе, не поддающимся комплексному консервативному лечению.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 612 нед после купирования острого приступа дивертикулита. выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален.

1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки6 участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость организма не снижена.

2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты.

3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция Гартмана) метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза.

4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса.

Смотрите также файлы

Реферат дисциплина Психология и педагогика кейс1 Выполнил(а) Абдусамадова Зилола Хусан кизи (Ф. И. О. студента).docx

3 Экономическая часть 1 Определение трудоемкости разработки проекта.docx

Сущность и характеристика социальной диагностики.doc

Тестовые задания по общей и частной медицинской микробиологии.pdf

Во время беседы Катя С., ученица 2 а класса, была замкнута и отвечала на вопросы неохотно. На вопрос Нравится ли тебе проводить время с мамой девочка ответила Я не верю, что с мамой могут быть дружеские отношения.doc

Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно