Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

61. 
    Полипы ободочной кишки. Синдромы полипоза. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
    

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Полип опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

Частота выявления и локализация.

1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%.

2. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.

3. Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у мужчин.

Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет. Распространена воспалительная теория: полипы результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.

Классификация.

1. Воспалительные полипы разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям.

2. Гиперпластические полипы опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы наиболее часто встречаются у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.

3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какоголибо тканевого элемента. Юношеские полипы наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям.

4. Аденоматозные полипы предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.

а. тубулярные (трубчатые) аденомы образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.

б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное

---

, но иногда могут быть водянистый стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.

в. трубчатоворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.

Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов. Сроки, в течении которых из полипа может возникнуть рак, колеблется от 5 до 15 лет.

Лечение.

1. Полипы, имеющие "ножку", удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии.

2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путем вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путем. При выборе объема резекции пораженной кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям.

3. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть локальной, и ее исключение требует тщательного гистологического исследования срезов всего полипа. При злокачественной трансформации "ножки" полипа показана сегментарная резекция кишки.

4. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы всречаются в 20% случаев, а несинхронные (разновременные) поражения примерно в 30% случаев. Это определяет необходимость проведения ирригоскопии, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.

5. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 45 раз.

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА.

I. Диффузный семейный полипоз аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50% детей у родителей, пораженных семейным аденоматозным полипозом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно проявляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно.

Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных ДСП кровотечение, диарея и боли в животе.

Диагноз подтверждают при выполнении колоноскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи

---

, необходимо провести обследование всей семьи.

Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций:

1. Проктоколэктомия удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки.

2. Колэктомия с брюшноанальной резекцией прямой кишки.Показание поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью, расположенной на 67 см выше края заднего прохода.

3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.

4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмовидного анастомоза показана в тех случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.

Синдром Гарднера разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу с различной частотой проявления заболевания.

Клиническая картина. См Гарднера характеризуется полипозом ободочной и прямой кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке. Кроме того, при сме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалия зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы.

Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном семейном полипозе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

Синдром ПейтцаЕгерса аутосомное доминантное заболевание. Клиническая картина.Гамартомные полипы по всему ЖКТ с небольшим рис

ком малигнизации. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щек, губ и на пальцах. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.Возможны рецидивирующие желудочнокишечные кровотечения.

Лечение удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объеме.

Синдром Тюрко семейный полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС; характеризуется высоким риском малигнизации.

---

Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка. Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличивается в более позднем возрасте.

Синдром КронкхайтаКэнада редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.

62. 1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30

---

Бактериальные и амебные абсцессы печени. Клиника, диагностика, лечение.


АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ. Абсцессы печени ограниченное гнойное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам.

К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множественные, локализуясь преимущественно в правой доле.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные; 2) паразитарные.

II.Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Этиология:

чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной полости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит и др);

могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (например, при сепсисе).

• 
  часто причину возникновения бак.абсцессов печени выяснить не удается.
  

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

УЗИ и КТ предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхностных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически. Осложнения:

• 
  прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;
  
• 
  сепсис, печеночнопочечная недостаточность;
  
• 
  правосторонний гнойный плеврит.
  

Лечение:

• 
  стандартный подход к лечению вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия;
  
• 
  чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ. Летальность при абсцессах печени достигает до 40% и связана с тремя факторами:
  
• 
  поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);
  
• 
  множественные абсцессы (труднее дренировать, в следствии чего развивается сепсис);
  
• 
  нарушение питания.
  

---