Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ. Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через воротную вену в печень. Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов. Абсцессы обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени. Реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% больных с кишечным амебиазом и у 98% больных с амебными абсцессами печени. Гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер. Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ. Лечение выбора при амебных процессах парентеральное применение антибиотиков,метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

63. 
    Кисты печени. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
    
64. 
    Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.
    

КИСТЫ ПЕЧЕНИ. Классификация непаразитарных кист печени (Б.В.Петровский и соав.,1972)

I. Поликистозная болезнь или поликистоз печени:

1. С поражением только печени;

2. С поражением почек и других органов.




Непаразитарные кисты печени бывают ложными и истинными. Ложные кисты возникают вследствие травматического центрального или подкапсульного разрыва печени или различных воспалительных заболеваний.

Истинные кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани или в результате нарушений процессов развития, являясь по существу врожденными пороками. К истинным кистам относятся: ретенционные, эндотелиальные, дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (одномногокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние паренхиматозные органы. Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфических особенностей и обусловлена прежде всего размерами и локализацией кисты. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты появляются брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно прощупывается в виде эластической, умеренно напряженной опухоли округлой формы. Опухоль тесно связана и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафрагмальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как гепатомегалия. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Непаразитарным кистам свойственно медленное развитие.

---

Лечение непаразитарных кист печени оперативное. Показаниями к экстренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и другие осложнения кист печени. При хирургическом вмешательстве выполняют вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием, марсупиализацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется видом кисты, осложнениями, топографическими взаимоотношениями кисты и печени, состоянием больного.

ЭХИНОКОККОВЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ. Этиология: возбудитель эхинококкоза ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в две стадии со сменой двух хозяев. Первая стадия происходит в организме промежуточного хозяина (овцы,крупный рогатый скот, человек) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хозяев.Чаще гельминт попадает через в организм через человека через ЖКТ. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по организму,чаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени, зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается. Стенка ее состоит из двух слоев внутреннего зародышевого (герминативного) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хлористый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают огромных размеров. чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле печени, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок. Клиническая картина многообразна, зависит от стадии заболевания. Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболевания. Ее продолжительность до нескольких лет. Эхинококковая киста в этой стадии чаще всего становится случайной находкой. Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живота В правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной вены (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом "дрожания гидатид". Часты аллергические реакции, проявляющиеся крапивницей, развитие астеновегетативного синдрома.

---

Стадия развития осложнений. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессирующему росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места:

паренхиму печени, где образуются дочерние кисты (около 50% случаев);

желчные протоки, при этом тканевой детрит может вызвать их обтурацию;

свободную брюшную или плевральную полость полость. В этом случае

происходит обсеменение соседних органов.

Прорыв кисты в брюшную полость сопровождается сильной болью, коллапсом, уменьшением "печени" аллергическими реакциями, перитонитом. Часто наблюдается нагноение кисты с выраженным болевым синдромом, лихорадкой с ознобами и проливными потами, последующим развитием септического состояния. Из сосудистых осложнений следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены при ее сдавлении.

Диагностика. В анамнезе пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными. Характерны эозинофилия, повышение СОЭ. Иммунологические тесты реакция связывания комплемента, латексагглютинации и непрямой гемагглютинации с Ar гельминтов чувствительные методы диагностики эхинококкоза. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии живота в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение эхинококкоза печени хирургическое. Следует избегать чрескожных пункций кисты, т.к. высока вероятность обсеменения. После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость. Применяют различные варианты операций:

1. 
   Закрытая эхинококкэктомия: рассекают фиброзную капсулу не повреждая хитиновую оболочку и путем осторожного надавливания на печень эхинококковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5% рром нитрата серебра или 12% рром формалина и ушивают с оставлением в полости дренажа.
   
2. 
   Открытая эхинококкэктомия: все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения ее вылущивают из фиброзной капсулы.
   
3. 
   Расширенная эхинококкэктомия: кисту вылущивают вместе с фиброзной капсулой (возникают сложности с гемостазом).
   
4. 
   Краевая или клиновидная резекция печени при краевом расположении кисты.
   
5. 
   Сегментарная резекция печени: выполняется при множественных, расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показана гемигепатэктомия.
   

6. Марсупиализация вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

---

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ. Возбудитель Alveococcus granulosus ленточный червь, напоминающий эхинококк.Стадии роста и пути заражения человека аналогичны при эхинококкозе.

Морфология. При альвеококкозе левроцисты похожи на опухолевый узел, состоящий из воспаленной и отчасти некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших (не более 35 мм) паразитарных пузырьков, прочно внедренных в ткань паразитарной опухоли. Для узлов альвеококкоза характерны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Возможны метастазирование гематогенным путем.

Клинические проявления неспецифичны. Больные обычно обращаются к врачу тогда, когда начинают прощупывать опухоль в области печени. К этому времени появляются чувство тяжести в правом подреберье, слабость, потеря аппетита. Осложнение альвеококкоза печени в 85% случаев cвязано со сдавлением или прорастанием паразитарного узла в соседние органы и ткани. При прорастании ворот печени развиваются желтуха, асцит, спленомегалия. Возможно образование желчнобронхиального свища. Лечение. Радикальное удаление паразитарной опухоли в пределах здоровых тканей возможно лишь в 1520% случаев. В иных случаях выполняют паллиативные операции. Радикальные операции:

резекция печени (анатомическая или атипическая);

• 
  вылущивание паразитарного узла.
  

Условно радикальные операции:

• 
  паразитарную опухоль удаляют почти полностью, а остающийся небольшой участок некротизированной ткани инфильтрируют паразитотропными средствам и (сарколизином).
  

Паллиативные операции:

резекция печени в пределах паразитарной ткани.

Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза:

кавернотомия и дренирование полостей распада;

желчеотводящие операции;

формирование сосудистых и органных анастомозов (при асците);

операции при гнойножелчных свищах.

65. 
    Доброкачественные и злокачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение.
    

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ. Классификация:

1. Опухоли паренхиматозного происхождения (гепатоаденомы и холангиоаденомы);

---

2. Опухоли мезенхимального происхождения (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, миксомы).

3. Смешанные опухоли (гамартомы) с преобладанием паренхиматозных или мезенхимальных элементов.

Из доброкачественных опухолей печени чаще всречаются

ГЕМАНГИОМА (обнаруживают при аутопсии у 57% больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомна, зачастую диагностическая находка. Морфология: гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании бывает двух видов: капиллярная и кавернозная. Клиническая картина определяется величиной опухоли, степенью разрушения ею паренхимы печени и присоединяющимися осложнениями. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Бессимптомные гемангиомы выявляются случайно во время операций и на вскрытии. В ряде случаев больной сам впервые обнаруживает опухоль, не исключены симптомы, связанные с давлением опухолью на органы брюшной полости, часты тупые, ноющие или приступообрпазные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Опухоль в отдельных случаях может достигать больших размеров и спускаться в малый таз. У ряда больных она оттесняет вниз увеличенную печень. Опухоль чаще имеет гладкую поверхность, но встречаются и мелкобугристые гемангиомы, их пальпация безболезненна или малоболезненна.Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум. Гемангиома отличается медленным ростом, состояние больных долго остается хорошим. Однако при тотальном разрушении печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность. Самым частым осложнением бывает спонтанный разрыв опухоли с обильным внутрибрюшным кровотечением.Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекручиванием ножки, тромбозом сосудов отдельных частей или всей опухоли. Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография живота может выявить кальцификацию опухоли. При УЗИ печени обнаруживают холодный очаг, имеющий вид плотного образования. Лечение. Оперативное лечение (удаление гемангиомы) показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ) АДЕНОМА. Чаще встречается у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть прием пероральных контрацептивных препаратов или анаболических стероидных гормонов (андрогены). Морфология: гепатоцеллюлярные аденомы не имеющие истинной капсулы мягкотканные опухоли с четкими границами. При гистологическом исследовании: гепатоциты без признаков малигнизации. Клинические проявления: аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе. Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование. Примерно у 30% происходит разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость летальность при этом осложнении составляет до 9%. Диагноз. При УЗИ определяют опухолевидное образование. Ангиография диагностирует аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий. Функциональные пробы печени не нарушены. Для исключения злокачественной природы опухоли необходимо выполнить биопсию. Лечение. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов. Пациенткам следует избегать беременности. При малой и гистологически подтвержденной опухоли, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением. При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано ее удаление. Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пацентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высокам риском разрыва аденомы и кровотечения).

---