Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

обычно на 6–8 сутки после операции. Способствует этому вялотекущий послеоперационный перитонит. Несостоятельность швов является показанием к экстренной лапаротомии. Оперативное пособие заключается в ушивании несостоятельности, санации и дренировании брюшной полости. Если ушивание невозможно, необходимо либо вывести зону несостоятельности на переднюю брюшную стенку, либо надежно отграничить тампонами эту зону от свободной брюшной полости.

Послеоперационная пневмония возникает на 3–4 сутки, чаще носит гипостатический характер и развивается у тяжелых больных. У пострадавших пожилого возраста пневмония имеет тяжелое течение, нередко абсцедирует, что приводит к летальному исходу. В профилактике воспалительных заболеваний легких главными направлениями являются адекватное обезболивание и ранняя активизация больных.

Тромбофлебит нижних конечностей несет серьезную угрозу жизни. Развитию тромбофлебита способствует наличие варикозных вен, длительное пассивное положение. При восходящем тромбофлебите операцией выбора является перевязка большой подкожной вены у устья (операция Тренделенбурга). В других случаях конечности придают возвышенное положение на шине Белера, назначают антикоагулянты, антиагреганты, антибиотики, противовоспалительные препараты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью. Для профилактики развития тромбофлебита применяют эластическое бинтование нижних конечностей, назначение перед операцией и в послеоперационном периоде гепарина, фраксипарина, клексана.

Пролежни развиваются у истощенных больных при длительном нахождении в постели в одном положении. Локализация различна, но чаще это область крестца, пяток, лопаток, больших вертелов. Для профилактики пролежней необходима частая смена положения в постели, использование подкладного круга. Кожу обрабатывают камфорным спиртом. При появлении пролежней их обрабатывают крепким раствором калия перманганата, добиваясь перехода в сухой некроз. После стабилизации состояния и активизации больного выполняют некрэктомию. При больших дефектах кожи выполняют различные пластические вмешательства.

75. 
    Этиопатогенез и классификация перитонита.
    

---

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

I. По клиническому течению: Острый и Хронический
II. По этиологическому фактору, характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

А. Первичный перитонит (1–5%) – процесс развивается без нарушения целостности полых органов, перитонит является результатов спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов.

Выделяют:

• 
  Спонтанный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4–5 лет. Предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.
  
• 
  Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий с брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.
  
• 
  Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.
  

Б. Вторичный перитонит обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

1. 
   Инфекционновоспалительный перитонит является следствием заболеваний органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, нарушения мезентериального кровообращения, дивертикулита, опухолей кишечника, гинекологических заболеваний и др.
   
2. 
   Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной борозды при ущемлении; участка некроза кишки вследствие нарушения мезентериального кровообращения и др.
   
3. 
   Травматический перитонит развивается при открытых и закрытых травмах живота с повреждением и без повреждения внутренних органов.
   
4. 
   Послеоперационный перитонит возникает вследствие несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости, инфицирования брюшной полости во время операции, дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей, механического повреждения брюшины, её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе, ятрогенных повреждений органов.
   

---

В. Третичный перитонит определяется как диффузный (распространенный) перитонит либо без патогенов, либо вызванный грибами или условнопатогенными микроорганизмами при отсутствии определимого инфекционного очага в послеоперационном периоде после вторичного перитонита (P.Reemst et al., 1996). Указанное состояние предполагает выраженную иммунологическую дисфункцию у пациента.

Термин “третичный перитонит” был предложен для объяснения ситуации, которая развивается в послеоперационном периоде, и проявляется клинически признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и полиорганной недостаточности на фоне наличия в брюшной полости условнопатогенных микроорганизмов. D.Fry (1995) считает, что третичный перитонит — это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций. Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости.
IV. По микробиологическим особенностям.

1. 
   Микробный (бактериальный) перитонит: неспецифический (вызван микрофлорой ЖКТ) и специфический (вызван микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза).
   
2. 
   Асептический является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча, при асептическом некрозе внутренних органов.
   
3. 
   Особые формы перитонита:
   

• 
  Канцероматозный.
  
• 
  Паразитарный.
  
• 
  Ревматоидный.
  
• 
  Гранулёматозный.
  

V. По характеру содержимого брюшной полости (феноменологическая классификация).

• 
  Экссудаты: серозный, серознофибринозный, фибринозногнойный, гнойный перитонит.
  
• 
  Патологические примеси: каловый, желчный, геморрагический, химический перитонит.
  

VI. По характеру поражения поверхности брюшины.

---

1. 
   По отграниченности:
   Отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат.
   Неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению
   
2. 
   По распространености:
   Местный — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости.
   Распространённый (разлитой): а) диффузный – занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости; б) общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины (6 и более отделов брюшной полости).
   

VII. По фазам течения процесса (Симонян К.С., 1976).

1. 
   Реактивная (первые 24 ч, 12 ч для перфоративных перитонитов)
   
2. 
   Токсическая (24–72 ч, 12–24 ч для перфоративных перитонитов)
   
3. 
   Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных перитонитов)
   

Это положение существенно изменилось с введением в последние годы понятия «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992–2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным с достаточной определенностью разграничивать фазы развития патологического процесса при перитоните:

• 
  отсутствие признаков сепсиса;
  
• 
  сепсис;
  
• 
  тяжелый сепсис (признаки полиорганной недостаточности);
  
• 
  септический (инфекционнотоксический) шок.
  

Перитонит (Peritonitis) — острое воспаление брюшины, одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.

Когда говорят о перитоните и его хирургическом лечении, подразумевают острый, вторичный, неспецифический инфекционный перитонит, который осложняет течение до 15–20% всех острых заболеваний органов брюшной полости: острый деструктивный аппендицит — 22–65%, перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки — 7–30%, острый холецистит — 10–12%, поражения толстой кишки — 15–21%, тонкой кишки — 10–15%, гинекологические заболевания — 3–12%, кишечная непроходимость — 3–5%, панкреатит — 1%, послеоперационный перитонит — 1%

---