Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc

К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

Объективно: температура 36,8⁰С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии субкомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
перенесенный бактериальный эндокардит;

2) объективные данные:

при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность, ХСН.

4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины (вит.В1)
Оксигенотерапия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

Профилактика:

раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 17

К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.

Объективно: температура 36,7⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается грубый, скребущий систолический шум во втором межреберье справа от грудины, в точке Боткина – Эрба и на сонных артериях. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии субкомпенсации

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
перенесенные заболевания ‑ частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит
2) объективные данные:
при осмотре: бледность кожи;
при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;
при перкуссии: расширение границы сердца влево;
при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, ₂-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины
Оксигенотерапия

раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 18

Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. III степень, Риск III степени.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: пульс твердый, напряженный;
при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте.

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
Комбинированная терапия
Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин
Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл
В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол
Диуретики: верошпирон, гипотиазид
Комбинированные препараты: капозид, логимакс
Лечебная физкультура
Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений

Профилактика:

режим труда и отдыха;
нормализация сна;
рациональное питание;
устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;
запрещение курения и употребления алкоголя;
диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;
поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 19

К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.

Объективно: температура 36,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.