Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

Критерии диагностики: Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Этиология: респираторно-вирусная инфекция, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-,корона, метапневмо– и бокавирусы.

У детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Патогенез: Скопление слизи и отека слизистой бронха. Спазм мускулатуры чаще при аллергических бронхитах. Из-за сужения – выдох становится свистящим, шумным. Нарушается мукоцилиарный клиренс и мокрота отходит хуже.


Клиника: Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки.

Дифф.д-ка: Острый бронхит (вирусный) – наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших – при аденовирусной – может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью ≥2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции. Аувскультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. Признаков интоксикации обычно нет.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив. При аускультации легких – обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Нередко определяется бронхиальная обструкция.

Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis,

---

При интранатальном заражении от матери. Температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. Одышка выражена умеренно. В пользу хламидийной инфекции говорят признаки урогенитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка. Аускультативно в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы

Хламидийный бронхит, вызванный C. pneumoniae, у подростков диагностируется редко, иногда протекает с бронхообструкцией. Мб фарингит и лимфаденит, аускультативно в легких возможно выявление бронхиальной обструкции. Могут быть обнаружены увеличенные лимфоузлы и фарингит.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Аускультативно в легких– свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным.

Лаб.д-ка: ОАМ,ОАК, При остром бронхите изменения в общем анализе крови, число лейкоцитов <15∙109/л. При подозрении на хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis, рекомендовано определение титр IgM-антител. Рентген-если есть подозрения на пневмонию, рутинно не проводим.

---

Лечение: - Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки;

- амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Либо ацетилцистеин

- Температура ≥38° более 3 суток дообследование - антибактериальная терапия

неотл - с синдромом обструкции: - сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или

- фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

- будесонид ч\з небулайзер

- При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями: рекомендовано назначение макролидов - джозамицин 40-50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10-14 дней.

Профилактика - активная иммунизация против вакцино-управляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.

Ведение детей – больной с бронхитом не требует госпитализации, режим полупостельный до падения температуры.

55. Хронические неспецифические заболевания легких у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

Хронические неспецифические заболевания легких – это различные в этиологическом и патоморфологическом отношении болезни дыхательной системы, протекающие с постоянным продуктивным кашлем и диспноэ вследствие преимущественного поражения бронхов или паренхимы. Включают в себя хронический бронхит, БЭБ, бронхиальную астму, эмфизему легких, пневмосклероз, хроническую пневмонию.

Этио: высокий уровень загрязненности воздушной среды, острые инфекционные заболевания дыхательных путей, негативные привычки.

Пато: нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой. Независимо от этиологического фактора морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений - ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол).

---

При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов.

Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках - атрофия.

Классиф:

Хронический бронхит

Бронхоэктатическую болезнь (хроническое неспецифическое заболевание легких, хроническая пневмония)

Пороки развития трахеи, легких, бронхов и легочных сосудов.

Пневмосклероз

Хр.пневмония

БА
Общим для всех их есть: 1. Длительно текущий кашель

2/Одышка

3. Хронический и рецидивирующий воспалительный процесс в лёгочной ткани и бронхах

4. Наличие хрипов у легких, пневмофиброзу, бронхоэктазов и дыхательной недостаточности.

5. эти заболевания начинаются в детском возрасте, а заканчиваются у взрослых инвалидностью
Исход: развитие пневмосклероза (пневмофиброза, пневмоцирроза), легочной гипертензии, легочного сердца и сердечно-легочной недостаточности. Хронические неспецифические заболевания легких рассматриваются как фактор риска развития туберкулеза легких, рака легкого.

Д-ка: по результатам спирографии, рентгеновского и эндоскопического обследования.

Фазы патологического процесса:обострение или ремиссия.

Критерии диагностики:

• 
  продуктивный кашель, который длится несколько месяцев на протяжении двух лет;
  
• 
  постоянные разнокалиберные влажные хрипы,
  
• 
  2-3 обострения в течение двух лет;
  
• 
  сохранение в фазе ремиссии признаков нарушения вентиляции легких.
  

Рентгенологические данные:

• 
  усиление и деформация легочного рисунка,
  
• 
  нарушение структуры корней легких.
  

На примере: Бронхоэктатическая болезнь (синонимы - хроническое неспецифическое заболевание легких, хроническая пневмония)

Определение: бронхоэктазии - врожденные и приобретенные заболевания с прогрессирующим поражением бронхов, которые характеризуются инфекционно-воспалительным хроническим процессом, который приводит к деформации бронхов с их патологическим расширением и нарушением дренажной функции, кровотока и лимфообмена.

---

Формы заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая, осложненная.

Периоды болезни: обострение, ремиссия.

Локализация поражения - односторонняя, двусторонняя, ограниченная (сегмент, доля), распространенная - с указанием локализации и вида ендобронхита.
Общая симптоматика

• 
  Умеренно выраженные явления хронической интоксикации усиливающиеся интоксикации в период обострения
  
• 
  Респираторный синдром в периоде обострения - частый кашель с мокротой, особенно по утрам. В типичных случаях отхожденение мокроты «полным ртом»
  
• 
  Стабильные локализованные сухие и влажные хрипы разного калибра в легких, локально - при первичной пневмонии,
  
• 
  диффузно - при вторичной (чаще) - укорочение перкуторного звука в пораженных участках легких, изменение дыхания в них,
  
• 
  длительное сохранение влажных хрипов в них и крепитации
  
• 
  Нарушения функции лёгких:
  

Рентгенологические данные

• 
  на обзорной рентгенограмме лёгких обнаруживаются признака пневмосклероза с уменьшением объема пораженной доли легкого, разрежением или усилением, деформацией и ячеистостью легочного рисунка.
  
• 
  стойкое снижение прозрачности в зонах поражения, хроническая деформация легочного рисунка
  
• 
  бронхоскопически: эндобронхит, деформация бронхов
  
• 
  бронхографически: деформация и расширение бронхов, цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы
  

Исследования обязательные:

• 
  Общий анализ мокроты: нейтрофильный лейкоцитоз.
  
• 
  Анализ мокроты на БК.
  
• 
  Общий анализ крови в период обострения: лейкоцитоз, повышение СОЭ
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки.
  
• 
  Спирометрия.
  
• 
  Пульсоксиметрия.
  
• 
  Компьютерная томография высокого разрешения – проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года.
  

Исследования по показаниям:

• 
  Бронхоскопия: для выявления врожденных структурных аномалий; при обострениях - картина гнойного эндобронхита I-III степени воспаления, при ремиссии –катаральный эндобронхит I-IIIcтепени воспаления, дискинезия трахеи и бронхов I-III степени.
  
• 
  Электрокардиография по показаниям: признаки хронического легочного сердца.
  
• 
  С – реактивный белок положительный при обострениях.
  
• 
  Посев мокроты до антибактериальной терапии с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
  

---