Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

Лечение:

А\б: Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней

Макролиды: Азитромицин/Кларитромицин

Цефалоспорины: Цефуроксим / Цефтриаксон 1,0г в\м, в\в каждые 24 часа 7-10 дней

Бронходилататоры назначаются при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:

• 
  М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день)
  

• 
  β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребности
  

Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, их использование возможно при часто повторяющихся обострениях, при наличии вязкой мокроты

• 
  N-ацетилцистеин внутрь по 200мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.
  
• 
  Карбоцистеин 
  
• 
  Амброксола
  

56. Рецидивирующие респираторные заболевания у детей. Причины, механизмы развития, клинические проявления, группы часто болеющих детей, методы реабилитации и профилактики. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

В среднем ребёнок имеет от 4 до 8 респираторных инфекций в год.

Задача состоит в правильном выявлении этих детей, которые могут быть как эпизодически болеющими, так и часто болеющими детьми. В основе рецидивирующих инфекций респираторного тракта лежит несостоятельность иммунной защиты ребенка, которая формируется под влиянием парциальных иммунодефицитов, генетически запрограммированной иммунологической незрелости или в силу частой повторяемости ОРЗ.



Детей, подверженных частым ОРЗ, принято называть «часто болеющие дети» (ЧБД). К ним относятся дети, которые подвергаются повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год или в эпидемический период (октябрь-май) чаще 1 раза в мес. 

 1-я группа. В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии и аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцовской линии.

 2-я группа. Дети преимущественно с неврологической патологией.

 3-я группа. Дети с первичными вегетососудистыми дистониями, обусловленными

---

наследственным характером.

 4-я группа. Дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения.

 5-я группа. Дети с преимущественными обменно-конституционными нарушениями.
Условно (4-5 раз/год)/истинно (более 5 в год) болеющие. Истинно (типы): соматический, оториноларингологические, смешанные.
На примере: О. тонзиллита

Острым тонзиллитом (ОТ) называется эпизод острого инфекционного воспаления преимущественно небных миндалин, часто и окружающей их ткани, протекающего с отеком, гиперемией, обычно с повреждением поверхности миндалин различного характера - от эрозивного до язвенно-некротического. Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела и регионарным лимфаденитом.

Этио: возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус,вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B) [2]., к воспалению лимфоидного глоточного Streptococcus pyogenes - β-гемолитический стрептококк группы А, еще реже - грибковая инфекция.

Пато: Попадая на слизистую оболочку, вирус- внедрение в клетку- повреждение, создают подходящую среду для размножения бактериальной флоры. Бактерии-в крипты миндаллин-размножение-токсины

Классиф:

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный).

По хар-ру: Катаральная, фолликулярная, лакунарная, некротическая
Диф.д-ка: Ангина Симановского-Плаута-Венсана , Синдром Маршалла или PFAPA, мононуклеоз, дифтерия зева, скарлатина
Клиника: Для ОТФ любой этиологии характерны:

- острое начало,

- фебрильная лихорадка (> 38 °C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой),

- дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в

- возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических

- в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)

- состояние удовлетворительное или средней тяжести.

-на миндалинах могут иметься налеты островчатые или сплошные, белого, грязно-белого или желтого цвета.

Д-ка: проведение стрептотеста, посев, фарингоскопия, ЭКГ

Лаб.д-ка: ОАМ, ОАК, БАК, Коагулограмма, группа крови, резус, вич, сифилис.

---

При катаральной ангине реакция со стороны незначительна: нейтрофильный лейкоцитоз (17-30х109/л), в формуле крови незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч.

При фолликулярной ангине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз., умеренный палочкоядерный сдвиг влево, возможно увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч. Как правило, увеличены, болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные. При вирусной ангине наблюдают небольшой лейкоцитоз, но чаще легкую лейкопению, незначительный сдвиг формулы крови влево.
Лечение: Амоксиклав 40 мг/кг/сут в 3 приема.

Цефтриаксон в/м детям старше 10 лет – по 500 мг 3 раза в сутки

Ангидак/Тантум-Верде/ Гексорал 3р/д после еды

Ренгалин 3-4 табл/день рассасывать

Граммидин (можно с анестетиком) 3р/д рассасывать

Ибупрофен 5 мг/кг у детей каждые 6-6-8ч

Парацетамол 10-15 мг/кг у детей каждые 6 ч

АСК старше 15 лет и взрослых 0,5-1 г

Тонзилгон
У подростков, тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum; он резистентен к β-лактамам, но отвечает на макролиды.
57. Острая ревматическая лихорадка у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при недостаточности кровообращения. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 до 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)

ЭТИО: бета-гемолитическим стрептококком группы А. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Пато: прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка

---

, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).


Таблица 1 Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003 г.) [11].

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия НК
	основные	дополнительные		КСВ*	NYHA**
1. ОРЛ 2. Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца***, - с пороком сердца****	0 I IIA IIБ III	0 II III IV

6>

---

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1) ОАК; 2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО); 3) ОАМ; 4) ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1) РОГК; 2) ЭХО-КГ; 3) ФГДС; 4) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, 5) Коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;

Таблица 2 Международные критерии для диагностики ОРЛ.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная Эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: • артралгии • лихорадка Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты: • СОЭ; • СРБ. Инстументальные: Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ	• Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, • или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена, повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В

Клиника:

• Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
• Кожные проявления:

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий

в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости)
• Суставной синдром:  олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

---