Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе легочной артерии.

— Ультразвуковое исследование (УЗИ):

— УЗИ органов брюшной полости — увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, особенно при системном варианте заболевания.

— УЗИ сердца — дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и (или) межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и (или) трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии; при перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.
Лечение: проводим УЗИ сердца/почек 1р в 6 мес, ЭКГ 1р в 3 мес, иммунология 1р в 3 мес.

НПВП: диклофенак натрия 2–3 мг/кг/сутки, или

нимесулид 3–5 мг/кг/сутки, или

мелоксикам 7,5–15 мг/сутки.

При отсутствии стойкого суставного синдрома на ранних стадиях болезни:

— тоцилизумаб 8 мг/кг/введение у детей с массой тела > 30 кг; 12 мг/кг/введение у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 2 недели.

• При наличии стойкого суставного синдрома на ранних и поздних стадиях болезни:

— тоцилизумаб 8 мг/кг/введение у детей с массой тела 30 кг, 12 мг/кг/введение у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 2 недели + метотрексат 15–25 мг/м2/введение 1 раз в неделю внутримышечно.

• При неэффективности тоцилизумаба (в течение 3 мес — наличие системных проявлений, суставов с активным артритом и высоких лабораторных показателей активности):

— ритуксимаб 375 мг/м2/введение внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель + метотрексат 15–25 мг/м2/введение 1 раз в неделю внутримышечно;

В случае ремиссии системных проявлений в течение года и рецидивирующем артрите на фоне лечения тоцилизумабом или ритуксимабом:

— адалимумаб 40 мг или 24 мг/м2/введение подкожно 1 раз в 2 нед, или

— этанерцепт 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в неделю.
Антибактериальные препараты (аминогликозид 3 или 4-го поколения, цефалоспорины 3 или 4-го поколения, карбапенемы и др.);

— иммуноглобулин нормальный человеческий, стандартный и содержащий иммуноглобулины классов G, A и M 0,5–2,0 г/кг/курс.
• В случае синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания:

— гепарин 100–150 ЕД/кг/сутки внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки под контролем значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), или — надропарин кальция
60. Бронхиальная астма у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

---

Клин.реки 2017

Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей
Этиология: вирусы, пыльца, аэрополютанты, цветы,шерсть
Патогенез: раздражитель- запускается цитокиновый каскад (тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, моноциты)-повышение секреции слизи – отёк- гиперрреактивность бронхов- слущивание эпителия- спазм- одышка.

Классификация: аллергическая/неаллергическая.

При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE)

При аллергическом – высокий титр E (IgE).
o Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени.

o Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени.

o Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.

Обострение\ремиссия

По фенотипу БА: − аллергениндуцированная; − вирусиндуцированная; − индуцированная физической нагрузкой; − мультитриггерная; − неуточненная.

По тяжести течения заболевания: − легкая интермиттирующая; − легкая персистирующая;

− среднетяжелая персистирующая; − тяжелая персистирующая.

По степени контроля БА: − полностью контролируемая; − хорошо контролируемая; − частично контролируемая; − неконтролируемая.



Клиника: эпизоды повторяющегося свистящего дыхания (более трёх), атопия (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит), приступы кашля, чувство стеснения в груди. Аускульт: свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе, удлинение выдоха)

Дифф.д-ка: инородное тело,туберкулёз, муковисцидоз, ГЭРБ, психогенный кашель

Лаб д-ка: ОАК,Титр Е, эозинофилы в мокроте: мокроту не берем-не информативна

Инструментальная: функция внешнего дыхания, спирометрия, пикфлоуметрия, тест с метахолином или гистамином у детей не рекомендовано.

---

Лечение: заб-ие хроническое. Не уверены в астме – на три месяца ингаляционные ГКС – если есть улучшения – астма. Ограничение аллергена.

1 ступень: КДБА Сальбутамол, Фенотерол

2 ступень: ИГКС, либо АЛТР(после ИГКС как вторая линия). ДДБА: Салметерол, Формотерол.

ИГКС+ДДБА: салметерол + флутиказон (разрешен с 4 лет), формотерол + будесонид разрешен с 6 лет). ДДБА без ИГКС нельзя- летальный исход астмы

3-4 ступень: частично контролируемая и неконтролируемая астма на терапии 2-й

ступени в течение 1 мес.:

− ИГКС в высокой дозе;

− ИГКС в средней или высокой дозе + ДДБА;

− ИГКС в средней или высокой дозе + АЛТР;

− ИГКС в средней или высокой дозе + длительно действующие теофиллины (допустимо в порядке исключения);

− моноклональные антитела к IgE

4 ступень: ИГКС+ Формотерол с 11 лет

Кромоны не имеют док.эффекта.

Теофиллин-если нет ничего другого.

5 ступень: высокие ИГКС, Омализумаб (моноклональное антитело против Е)

Тиотропия бромид с 6 лет как вспомогательная терапия
5>16>

---

если приступ

гкс: Будесонид 1,0-1,5мг небулайзер

Сальбутамол ингаляторно 1,0-2,5 мл на ингаляцию

Фенотерол+ ипратропия бромид(Беродуал): 0,5—1,0мл

Преднизолон 1–2 мг/кг/сут,

Если анафилаксия – эпинефрин 0,01 мг/кг

Госпитализируем: более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия; более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.

Перевод в отделение реанимации осуществляют, если есть любой из следующих признаков

o Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 часов.

o Любые признаки тяжелого обострения.

o Учащение частоты дыхательных движений
АСИТ (Аллерген-специфическая иммунотерапия) Она представляет собой патогенетический метод лечения доказанной IgE-зависимой БА с целью формирования иммунологической толерантности к причинному аллергену. Метод заключается в подкожном, пероральном или сублингвальном введении возрастающих доз аллергена, что способствует переключению Тh2-иммунного ответа на Тh1-ответ с изменением спектра секретируемых цитокинов, увеличению продукции блокирующих антител классов IgG4 и IgА, уменьшению синтеза специфических IgE, восстановлению баланса между Т-хелперами и супрессорами.
61. Гастроинтестинальные формы аллергии у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

Пищевая аллергия — непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями.

Этиология: На первом месте стоит аллергия к белкам коровьего молока, которое содержит до 15 антигенов, из них наиболее активны αS1-казеин, γ-казеин. На втором месте — белок куриного яйца. На третьем месте — рыба и морепродукты.

Из пищевых волокон растительного происхождения играют роль такие злаки, как пшеница, рожь, овес, греча. В настоящее время много реакций на рис и сою. Аллергические реакции могут вызывать фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др.), ягоды (малина, смородина и др.), овощи (помидоры, морковь, свекла).

К факторам риска по развитию гастроинтестинальной аллергии относят:

---

• 
  генетические факторы — повышенная частота антигенов HLA-B8 и DW3;
  
• 
  антенатальные факторы, приводящие к внутриутробной сенсибилизации плода: злоупотребление беременной облигатными аллергенами, ОРВИ, применение антибиотиков, профессиональные вредности и др.;
  
• 
  раннее искусственное вскармливание;
  
• 
  гигиенические факторы: снижение антигенной микробной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий.
  

Типы аллергических реакций, вызывающих гастроинтестинальную аллергию:

• 
  IgE-опосредованные;
  
• 
  не-IgE-опосредованные;
  
• 
  иммунокомплексные и клеточно-опосредованные.
  

Патогенез:

В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2-го типа — Th2-клеток, которые выделяют интерлейкины IL4, IL5 и IL13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках, базофилах. При повторном поступлении аллергена происходит реакция антиген–антитело, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др.) и синтез новых (лейкотриены, простагландины), которые вызывают раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В раннюю фазу аллергической реакции происходит действие медиаторов на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, которая является в данном случае шоковым органом. Медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В позднюю фазу аллергической реакции отмечается миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Т-лифмоцитов, выработка провоспалительных цитокинов, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракт.
Формы гастроинтестинальной аллергии

В зависимости от уровня сенсибилизации выделяют следующие формы гастроинтестинальной аллергии:
Оральный аллергический синдром

• 
  аллергический эзофагит;
  
• 
  аллергичеcкий гастрит;
  
• 
  кишечная колика;
  
• 
  аллергическая энтеропатия;
  
• 
  аллергический колит;
  
• 
  признаки хейлита, гингивита, глоссита: отечность губ, слизистой оболочки полости рта, языка;
  
• 
  рецидивирующего афтозного стоматита.
  

Аллергический эзофагит

У детей раннего возраста:

• 
  напоминает клинику пилороспазма: рвота в течение одного часа после кормления;
  
• 
  выраженный болевой синдром во время приема пищи.
  

---