Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

1. Начальную стадию (выявление клона с аномальным кариотипом в цитогенетических исследованиях, отсутствие клинических признаков).

2. Развернутую стадию (высокий бластоз – 20% и более бластов в костном мозге, угнетение нормального кроветворения, клиника полиорганная).

3. Ремиссию полную (в миелограмме – не более 5% бластов, в гемограмме – лейкоцитов не менее 2,5×109/л, тромбоцитов не менее 100×109/л, внекостномозговые пролифераты отсутствуют) и неполную (гематологическое улучшение) – уменьшение процента бластных клеток в костном мозге при увеличении процента нормальных клеток, сочетающееся с улучшением состава крови.

4. Выздоровление (полная ремиссия на протяжении 5 лет и более).

5. Рецидив (появление более 5% бластных клеток в миелограмме – костномозговой или внекостномозговой, лейкемическая инфильтрация в любом органе).

6. Терминальную стадию (процесс прогрессирует, все цитостатические средства неэффективны, полное угнетение нормальных ростков кроветворения).

Пато: Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови количества зрелых клеток, развитию анемии, гранулоцитопении, лимфопении, моноцитопении и тромбоцитопении, что будет проявляться соответствующей клинической картиной. Специфических проявлений заболевания не существует.

Клиника:

1) степени угнетения нормального кроветворения;

2) выраженности внекостномозговых симптомов.

Уменьшение количества эритроцитов влечет за собой развитие анемического синдрома.

Уменьшение числа или полное исчезновение зрелых гранулоцитов приводит к развитию иммунодефицита и инфекционных осложнений.

Свой вклад в патогенез инфекционных осложнений вносят также лимфопения и моноцитопения.

Тромбоцитопения обусловливает появление кровоизлияний и кровотечений, т.е. геморрагического синдрома.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, потливостью, слабостью, снижением массы тела, артралгиями и миалгиями.

Гиперпластический синдром диагностируется, если имеет место инфильтрация опухолевыми клетками органов кроветворной и иммунной системы – лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия. Под

---

язвенно-некротическим синдромом объединяют язвенно-некротическую ангину и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.
Клинические стадии

Начальная стадия клинических признаков не имеет.

Развернутая стадия может проявляться высокой температурой, ознобом, слабостью, болями в суставах, мышцах, костях, геморрагическими явлениями (петехиально-пятнистая сыпь на коже и десневые, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения), характеризуется следующими синдромами: интоксикационным, гиперпластическим, геморрагическим, анемическим, язвенно-некротическим, инфекционным, иммунодефицитным.

Большая злокачественность часто проявляется формированием экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности и нарастанием тех клинических синдромов, которые присутствовали в развернутой стадии, а также развитием резистентности к проводимой терапии, данные характеристики свидетельствуют о переходе заболевания в терминальную стадию.
Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови: наличие бластов (бластемия), анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, нейтропения, феномен «провала», или «лейкемического зияния» – отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами.

2. Общий анализ мочи: специфических особенностей нет, при поражении почек отмечается протеинурия, гематурия.

3. Биохимический анализ крови: возможно снижение уровня общего белка, диспротеинемия, высокий подъем ЛДГ, при поражении печени – гипербилирубинемия, АЛТ,АСТ, увеличение содержания мочевины и креатинина.

4. Исследование пунктата костного мозга (миелограммы): количество бластов составляет 20% и более от числа всех клеток. Выявляется также анаплазия бластных клеток – наличие фрагментаций, вдавлений, складчатости цитоплазмы. Угнетение нормальных эритроцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

5. Цитохимическое исследование пунктата костного мозга позволяет идентифицировать вариант острого лейкоза: реакция на гликоген (патогномоничная в гранулярной форме для острого лимфобластного лейкоза), реакции на миелопероксидазу и липиды с суданом черным В (характерные для острого миелобластного лейкоза).

---

6. Иммунологические (иммунофенотипирование) и цитогенетические методы исследования выявляют на цитоплазматической мем- бране кроветворных клеток различные антигены, объединяющиеся в кластеры дифференцировки (CD). Данное исследование необходимо для определения степени зрелости клеток и варианта острого лейкоза.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить увеличение размеров печени и селезенки, изменение эхоструктуры.

8. ЭКГ, эхоКГ: уменьшение амплитуды зубца Т, признаки атриовентрикулярной блокады, расширение полостей сердца, снижение фракции выброса при развитии миокардиодистрофий.
Лечение:

Протокол 1 (64 дня) - (Индукция)

- преднизолон 60 мг/м² внутрь с 1 по 28 день с отменой в 2-3 дня

- винкристин 1.5 мг/м² внутривенно в 8, 15, 22 и 29 дни

- рубомицин 30 мг/м² внутривенно в 8, 15, 22 и 29 дни (при стандартном

риске 8 и 15 день)

- L-аспарагиназа 5 000 МЕ/м²внутривенно в 12,15,18,21,24, 27 и 30 дни

- циклофосфан 1000 мг/м² внутривенно капельно + месна в 36 и 64 дни

- цитозар 75 мг/м² внутривенно капельно с 38 по 41, с 45 по 48, с 52 по

55 и с 59 по 62 дни

- 6-меркаптопурин 60 мг/м² внутрь с 36 по 63 дни

Метотрексат эндолюмбально в 0,15,29,45 и 59 дни

Протокол М (56 дней) - (Консолидация)

- 6-меркаптопурин 25 мг/м² внутрь с 1 по 56 дни

- метотрексат 2 г/м² внутривенно капельно (10% дозы в течение 30 мин,

90% дозы в течение 23 час 30 мин или 35 часов 30 мин) в 8,22,36 и 50 дни

-метотрексат 5 г/м2 с Т- клеточным лейкозом

лейковорин 30 мг/м² внутривенно через 42,48 и 54 часа от начала введения

метотрексата (доза лейковорина зависит от выведения метотрксата)

Метотрексат эндолюмбально в 8,22,36 и 50 дни
Протокол 2 (49 дней) (Поздняя интенсификация)

- дексаметазон 10 мг/ м ² внутрь с 1 по 21 день с отменой в 2-3 дня

- винкристин 1.5 мг/м² внутривенно в 8, 15, 22 и 29 дни

- доксорубицин 30 мг/м² внутривенно в 8, 15, 22 и 29 дни

- L-аспарагиназа 10 000 МЕ/м²внутривенно в 8,11,15 и 18 дни

- циклофосфан 1000 мг/м² внутривенно капельно + месна в 36 день

- цитозар 75 мг/м² внутривенно капельно с 38 по 41, с 45 по 48 дни

- пуринетол (6-меркаптопурин) 60 мг/м² внутрь с 36 по 49 дни
Поддерживающая терапия в ремиссии (до 104 недель от начала лечения):

- 6-меркаптопурин 40 мг/м²/день внутрь

- метотрексат 20 мг/м²/нед. внутрь

---

71. Хронические холецистохолангиты у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.

Катаральное или гнойное воспаление желчного пузыря, а также вне-и внутрипеченочных желчных протоков.

Этиология. Возбудителями заболевания являются стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, дрожжевые грибы, а также вирусы, иногда ассоциация микроба и вируса, микроба и гриба. Доказана связь воспаления желчных путей с аппендицитом, скарлатиной, дизентерией, сепсисом, ангиной, хроническим тонзиллитом, аденоидами, синуситами, кариесом зубов, инфекционным гепатитом (болезнь Боткина), гельминтозом, туберкулезной интоксикацией.

Патогенез. Холецистохолангит у детей возникает чаще как первичное хроническое заболевание.

На фоне застоя в желчевыводящих путях, метаболических и дисгормональных расстройств увеличивается количество, повышается концентрация и изменяется состав желчи. В результате происходит растяжение, раздражение и повреждение эпителиоцитов желчных протоков и пузыря. В сочетании со снижением бактерицидных свойств желчи это создает оптимальные условия для инвазии инфекционных патогенов, распространяющихся восходящим, лимфогенным и гематогенным путем. Размножение бактерий, вирусов, грибов и простейших приводит к отеку слизистой, усугубляет дискинетические нарушения.

Морфологические изменения в системе желчевыделения зависят от состояния иммунной реактивности больного и патогенных особенностей возбудителя. При острых формах холецистохолангита чаще наблюдается катаральное и гнойное воспаление, которое при выраженном иммунодефиците может перейти в дифтеритический и некротический процесс. Для хронического варианта болезни характерны умеренные экссудативные явления в сочетании с пролиферативными склерозно-фиброзными изменениями стенок пораженных протоков, желчного пузыря.

Классификация:

• 
  По клинической форме. Наиболее распространенным видом заболевания является хронический холецистохолангит с умеренным болевым синдромом, усугубляющимся при пищевых погрешностях. Реже патология протекает остро с интоксикацией, резкой болью.
  
• 
  По типу течения. Развитие заболевания бывает непрерывно-прогредиентным, редко или часто рецидивирующим. Холецистоангиохолит может протекать латентно и выявляться только при плановом лабораторно-инструментальном обследовании.
  
• 
  По типу морфологических изменений. При холецистохолангите возможны различные варианты воспалительного процесса — от катарального до склеротического. Различают простое и специфическое иммунокомплексное воспаление билиарной системы.
  
• 
  По фазе заболевания. Основными периодами болезни являются рецидив, непрерывно текущий процесс и состояние ремиссии. С учетом степени редукции симптоматики и показателей обследования выделяют неполную и полную клинико-лабораторную ремиссию.
  

---

Клиническая картина.

болевой, диспепсический и интоксикационный

Большинство детей жалуются на боли в животе: в области правого подреберья, часто в надчревье, а иногда разлитые по всему животу. Боли схваткообразные или тупые, ноющие, они могут возникать в виде приступа, в связи с чем дети нередко поступают в хирургические отделения. Боли чаще начинаются после еды, связаны с приемом жирной, жареной, острой или холодной пищи. Они усиливаются при быстрой ходьбе, во время бега.

Диспепсический синдром выражается в снижении аппетита, тошноте, иногда рвоте, урчании в животе, метеоризме, реже поносах.

Интоксикация проявляется в виде общей слабости, утомляемости, иногда головной боли, субфебрильной температуры тела; наступает истощение.

Осмотр: субиктеричный оттенок кожи и склер, явления гиповитаминозов. Язык часто отечен, с отпечатками зубов по краям, обложен беловатым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье (области желчного пузыря), особенно при вдохе (симптом Кера), поколачивание ребром ладони по реберной дуге над желчным пузырем также болезненно. Печень увеличена, выступает на 2,5 — 3 см за край реберной дуги. При пальпации толстой кишки определяются урчание, иногда болезненность, отдельные участки могут быть спастически сокращены.

Дифференцировать заболевание с ЖКБ

Лаб.д-ка: ОАК: В крови нейтрофилез, СОЭ увеличена.

При биохимическом исследовании крови определяют гипергаммаглобулинемию, гипер- или гипохолестерине-мию, изменение коагуляционной пробы Вельтмана, тимоловой пробы количества сывороточных ферментов: альдолазы, аминотрансферазы (трансаминазы), щелочной фосфатазы.

В моче обнаруживают уробилин.

Полученная при зондировании дуоденальная желчь (порция А) в норме имеет золотисто-желтый цвет, прозрачная, без хлопьев. Через 15 — 40 мин после введения раздражителя (сульфат магния) выделяется пузырная желчь (порция В), темно-оливкого цвета, густая. После опорожнения желчного пузыря снова выделяется светло-золотистая желчь из желчных протоков (внутрипече-ночных протоков) (порция С). Препараты из полученной желчи тотчас же просматривают под микроскопом. При воспалительном процессе в желчных путях желчь мутная, с хлопьями, примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, кристаллами холестерина, билирубината кальция; нередко в дуоденальном содержимом обнаруживают лямблии. С помощью бактериологического исследования определяют микрофлору желчи (в порциях В и С) и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

---