Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

3.3. ІШЕКТІҢ ЖЕДЕЛ ТҮЙІЛУ АУРУЛАРЫ (ILEUS)

Ішек түйілуінің симптомдары. Диагнозы және дифференциальды диагнозы. Ішек түйілуін емдеу және аурудың нәтижелері.
Ішек түйілуі - іleus - ауыр және науқас өліміне жиі ұшырататын (12-14%) ауру. Бұл ауру көне заманнан белгілі. Адамдар бұнымен мыңдаған жылдар бұрын ауырған және бұның зардабынан өлген. Илеустың ең негізгі көріністері Гиппократқа, Цельсқа белгілі болған, бірақта олар аурудың себептерін анық айыра алмаған. Сондықтан Гиппократ илеусты тік ішекке ауа жіберумен емдеген.

Ішектің жедел түйілуінің- ең бірінші жіктелуін Викентий Добровольский (1838 ж.) арнайы - «ileus атты ауру жөнінде» - атты монография жазып аурудың- түйілуі, қысылуы, ішек қуысының қатуы деген түрлерін бөлген.

Екінші жіктелуді 1849 ж. Н.И.Пирогов ұсынған. Ол механикалық ішек түйілуін органикалық, ал спастикалық және паралитикалық түрлерін қабынған деп атаған.

Аурудың ауырлығы және емнің нәтижесі келесі жағдайлармен байланысты:

1. 
   Су электролиттер, қышқыл-сілті тендестігінің бұзылуымен.
   
2. 
   Гиповолемия әсерінен басталатын шокпен.
   
3. 
   Уланумен.
   
4. 
   Көмірсулы, нәурызды алмасулардың бұзылуымен.
   
5. 
   Портальды қан айналысының бұзылуымен.
   

Аурудың 3 клиникалық кезеңі бар:

1. 
   Илеустың айқай кезеңі (алғашқы 12-16 сағат)
   
2. 
   Улану кезеңі (12-36 сағат)
   
3. 
   Терминальды кезең
   

Операция алдындағы дайындық:

1. 
   Назогастральды сүңгі
   
2. 
   Орталық қан тамырын катетерлеу.
   
3. 
   Қан, плазма, Рингер ерітіндісінің инфузиясы.
   
4. 
   Паранефральды қоршау (блокада).
   
5. 
   Сифонды клизма.
   
6. 
   Антиспастикалық препараттар- атропин, папаверин, но-шпа.
   

Ішек түйілуін операциямен (лапаротомия) емдеу XVII ғасырдың ақырында орындала бастады. Бұл операция ішек инвагинациясында жасалған. Бұдан соңғы жылдары ішек түйілуінде де операция жасалады. Бұл антисептика кезеңіне дейінгі операциялардың ауру өлімімен аяқталатындығы түсінікті. Тек антисептика шарттары және Ламбер тігіні пайдаланылуы ішекке жасалатын операцияның нәтижесін жақсарта бастады. 1907 ж. Вильмс 1040 жасаған операциядан соң 469 (45%) ауру қайтыс болған. 1975 ж. дейін ССРО-да ішек түйілуі мәселері – 9. Бүкіл одақтық съездер мен конференцияларда талқыланғандығы бұл проблеманың маңызын дәлелдейді.

"Илеус"–«жабамын, құлыптаймын, бұраймын, бұрамын»- «запираю, закрываю, закручиваю, поворачиваю» деген үғым береді.

Илеус ауруы - іш ауырсынуы, құсу, нәжіс және жел шықпау синдромдарын береді. Бұл синдромның себептері көп және олар әр түрлі. Илеус ішектің ісікпен бітелуімен, жарықтың қысылуымен, ішектің құрттармен бітелуімен, жабысқақтармен қысылуымен, нерв жүйесінің ауруларымен, ағзаның улануымен байланысты кездеседі. Бұл ішек түйілуі себептерінің механикалық әсерлерден нерв жүйесінің ауруларына дейінгі болуын көрсетеді. Іштің жедел басталатын хирургиялық аурулар арасында ішек түйілуі аппендициттен соң екінші болып жиі кездеседі.

---

Ішектер жабысқақтануы - ішек түйілуінің барлық түрлерінің 43-76% -дейінгі себебі болады, ал мұндай аурулардың 11-17% өлімге ұшырайды.

Аурудың келесі түрлері белгілі:

I - Туа пайда болған.

II - Жүре пайда болған:

1. Созылмалы.

2.Жедел.

3. Странгуляциялы.

4. Обтурациялы.

5. Қосылған.

Жүре пайда болатындардың себептері:

1. Жарақаттар.

2. Іштің қабынуы (жедел аппендицит, гинекологиялық аурулар).

3. Операциялық жарақаттар (салқындау, құрғау, қан ағу, эвентрация).

4. Химиялық қоздырғыштар (құрғақ антибиотиктер, сульфаниламидтер, тальк).

5. Зат алмасу процессінің бұзылуы (коллагеноз, фибриноген көбеюі және фибринолитиктер кемістігі, ішпердесінің гипоксиясы).

Илеустың жедел, созылмалы және ауыспалы түрлерін бөледі.

Жедел илеус - ойда жоқта, бұған дейін дені сау адамда басталып, оның жағдайы тез ауырлайды.

Созылмалы илеусқабәсендеп өсетін ішек ісігі, ал ауыспалы түріне ішектің бұралуы үшыратады.

Ішектің толық бітелуі немесе жартылай бітелуі мүмкін. Жартылай бітелуінде нәжіс және газ аздап шығады.

Ішек түйілуінің барлық түрлерін механикалық және динамикалық деп екі топқа бөледі.

Механикалық деп ішектің бұралуында, қысылуында, бітелуінде, сырттан басылуында байқалатын түрін атайды.

Механикалық илеус - странгуляциялық және обтурациялық болып екіге бөлінеді.

Странгуляциялық түрінде ішек сыртқы себептен түйіледі. Бұңда ішек ғана емес, оның шажырқайы қысылып қан айналысы бүзылады да қысылған ішектің некрозы басталады.

Странгуляцияға ішек бұралуы, байлануы, қысылуы, күрмелуі себеп болады.

Обтурациялы түрінде ішек ісікпен, аскаридамен, дәкелі құрғатқыш (операцияда ұмытылған) бітеледі. Қан айналысы онша бұзылмайды. Өйткені шажырқай қысылмайды.

Ішек түйілуінің келесі себебі инвагинация - ішекке ішек еніп оның бітелуіне қоса шажырқайдың қысылып, қан айналысы бұзылуы байқалатындығынан илеустің бұл түрінде обтурация және странгуляция қоса байқалады.

Ішектің қабырғасының тегіс етінің әлсізденуіне байланысты кездесетін ішек түйілуі динамикалық депаталады. Илеустің бұл түрін тырысқан және салды деп екіге бөледі.

Спастикалы түрі - ішек қабырғасының тырысуынан оның өзегі тарылуымен байланысты болса, паралитикалық илеусте ішек созылған, өзегі кеңіген, оның тонусы - қозғалуы нашарланған.

---

Ішек түйілуі ауруы көбінесе ер адамдарда (56,4%) байқалады. Мұның себебі ауыр жұмыс, іштің жарақаттары.

Илеус ауруларының көріністері– дене қызуы- аурудың басталу кезеңінде көтерілмеген. Тек перитонит бастала келе дене қызуы көтеріледі.

Тамыр соғуы кезбе нервтің қозуы әсерінен сиректеледі (брадикардия), қан қысымы бұзылмаған. Бұлардың өзгеруі кейініректе перитонит басталуына сай байқалады.

Ішек түйілуі көріністерінің – алғашқы, негізгі және қосымшатүрлері бар (Мондор).

Алғашқыкөріністері - ауырсыну, кұсу.

Негізгіқөріністері – нәжіс және жел жүрмеуі, іш кебуі.

Қосымшакөріністер жалпы жағдайдың бұзылуымен байланысты.

Ішек түйілуінің көріністері келесі жағдайлармен байланысты :

1. Ішектің қысылуының күштілігімен.

2. Қысылған ішектің ұзындығымен.

3. Қысылу уақытымен.

4. Қысылу орнымен.

5. Қысылған ішектің жоғарғы бөлшегінің нәжіспен толықтануымен.

6. Науқастың жасы және жынысымен.

Диагнозды анықтау келесі жағдайлар негізінде жүргізіледі :

1. Анамнез.

2. Толғақ тәрізді ауыру.

3. Құсық.

4. Жел мен нәжіс жүрмеуі.

5. Тахикардия.

6. Қан қысымының төмендеуі.

7. Тіл құрғақтығы, кірлігі.

8. Іш асимметриясы, кейінде тұтас кебуі.

9. Ішектің күшті қозғалуы.

10. Валь симптомы - ішек қозғалысының көзбен көрінуі, шалпыл дыбысы.

11. Қан қоюлануы, ЭТЖ шапшаңдануы, хлоридтер кемістігі (500-550-ден 400-300 мг/проц. дейін).

12. Олигоурия.

13.Ретгенмен тексергенде-Клойбер тостағаншасы, контрасты заттың ұзақ сақталуы.

Енді жеке көріністерді сипаттап өтеміз.

Ауырсыну - аурудың басталуының хабаршысы. Ауырсыну күшейе келе науқас жағдайын нашарлайды, оның беті суық термен жабылады, кейде іштің қатты ауырсынуынан есінен танады (ауырсыну шогі). Мұндай шоктың тек ішек түйілуінде ғана емес ойық жара перфорациясында да байқалатындығы диагнозды қиындатады. Алғашқыда бір орында басталатын ауырсыну уақыты өте келе іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Ауырсыну толғақша жиі-жиі қайталанып және күшейіп тұрады. Науқас іш ауыруының келесі қайталануын үрейлене күтеді. Іш ауыруының өз бетімен басылуы ішек түйілуінің жазылғанын немесе түйілген ішектің шіріп ауыр перитониттің басталғанын дәлелдейді.

Іштің ауырсынуының бәсенденуі түйілген, қысылған ішектің параличінің - қозғалу мұршасының нашарланғандығының көрінісі. Бұдан әрі ішек гангренасы, перфорациясы коллапске, науқас өліміне ұшыратады. Осы жағдайға үшыраған аурулар туралы Мондор былай жазған: "как печален ход этой болезни,

---

когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти".

Құсу - іш ауыруымен қатар басталады. Құсықта алғашқыда тағам қалдықтары болса, қейініректе өт және көкшіл түсті сұйық, одан соң – нәжіс қосылған жаман иісті сұйық. Нәжіспен құсу - ішек түйілуінің ауыр асқынғандығын көрсететін белгі болып саналады.

Жиі құсу ішектің жоғарғы бөлімінің, ал сирек құсу ішектің төменгі бөлімінің түйілгенін дәлелдейді. Құсу кекірікпен және ықылықпен қоса байқалады.

Нәжістің, газдың шықпауы- аурудың басты симптомдарының бірі болып саналады. Бірақта ішектің жоғарғы бөлімінің түйілуінде – нәжіс және газ шығуы мүмкін. Бірақта олардан соң аурудың жағдайы жақсармайды, іш кебуі сақталады, ішектің қозғалу дыбысы жоғалады.

Метеоризм - алғашқыда аумағы кішкене шар тәрізді "ісік" және ішектің ''ісіктен" жоғарғы бөлімінде күшті қозғалыс. Перистальтика іш ауыруын күшейтеді. Едәуір уақыт өткен соң метеоризм күшейеді, ал іш ауырсынуы және перистальтика жоғалады. Бұл ішек параличін және аурудың асқынғандығын дәлелдейді.

Жалпы көріністер - дене қызуы қөтерілмеген, тамыр соғуы минутына 80, шамалы ентігу, қан қысымы аз ғана төмендеген, бет пішіні үрейленген, қызарған. Тілі құрғаған, зәрі азайған. Алғашқыда байқалатын бұл жеңіл өзгерістер ішек түйілуінің жоқтығын дәлелдей алмайды. Біраз уақыттан соң (48 сағат) странгуляциялық ішек түйілуі науқастың өліміне әкелуі мүмкін.

Науқастың ішін тексеру - ішті көзбен көріп оның өзгергендігін анықтаудың маңызы зор. Ол арқылы іштің кебуі, көлемінің бұзылғандығы, операциядан соңғы тыртықтар анықталады.

Ішті қолмен сипау ,басу - ішті қолмен басып, сипап тексерумен іштің кебуі салдарынан пайда болған "ісік" – (шектелген іш кебу), шұжық формалы "ісік", обтурация беретін ісік немесе қабыну инфильтраты анықталады.

Ішті саусақпен соғу (перкуссия) мен– тимпанитті - жіңішке дыбыс және ішектің экссудат жиналған орындарынан жуан дыбыс шығатындығы анықталады.

Ішті тыңдаумен (аускультация)- ішектегі газдың және сұйықтың қозғалып ағуына байланысты дыбыс, кейде тамшы дыбысы естіледі. Перитонитпен асқынған ішек түйілуінде ішек дыбысы жоқ - іште "үрейлі тыныштық". Бұл ішек салдануымен байланысты симптом - жаман, қатерлі жағдайдың куәсі. Егер бұдан әрі қажетті операция кешіксе коллапс басталып науқас өліміге ұшырайды.

---

Тік ішек және қынап арқылы еркектерде - тік ішек, ал әйелдерде жыныс мүшесі арқылы тексеріспен – оларда ісік жоқтығы анықталады.

Кейде ішекке қоса екінші қолмен ішті тексереді. Тік ішекке енгізілген саусақта қан көрінуі инвагинацияны, ал жұмсақ ауырғыш "ісік" анықталуы Дуглас абсцессін дәлелдейді. "Обухов ауруханасының симптомы" - (тік ішекте дәрет жоқ, ішек созылмалы, кеңейген, сфинктер ашық) ішек түйілгендігінің дәлелі.

Валь симптомы - іштің бетінен ішек перисталътикасының және антиперисталътикасының көрінуі.

1889 жылы Валь ішек түйілуінің төрт көрінісін айырып жазған:

1) іш ассиметриясы,

2) ішек қозғалысының күшеюі,

3) іштің "ісінуі",

4) перкуссиядағы тимпанит.

Су шалпылы («шум плеска») - ішті қолмен басып шайқағандағы созылмалы ішекте жиналған сұйықтың шайкалуынан дыбыс естілуі.

Рентгенмен тексеру- көптеген мәлімет береді. Газбен созылған ішекте Клойбер тостағаншасы депаталатын көлденең деңгейлі сұйық көлеңкесі және "балық скелеті" деп аталатын ішектің кілегейлі қапшығының қыртыстану көріністері анықталады.

Аталған хабарлар арқасында ішек ішіндегі нәжіс пен газдың шығуына белгісіз кедергінің барлығы айқындалады. Бұдан соң кедергінің түрі, оның орналасқан орны және кедергіге әкелген ауру анықталады.

Бірақта, ішек түйілуі анық болса аталған сұрақтарға толық жауапты күтпей ауруды жедел операцияға алу қажет. Өйткені ішек түйілуінің барлық көріністерінің пайда болуын күту ауруға зор қатер туғызады.

Диагноз негізгі төрт симптом (ауырсыну, құсық, газ және нәжіс шықпауы) негізінде анық шешіледі. Бірақта олардың бәрінің байқалуын күту аурудың асқынуына әкеледі - бұл симптомдардың кейбіреуі кеш пайда болады. Бұл симптомдар анық байқалғандарға жасалған операцияның акыры нашар - ауру өлімі жиі.

Ішек бітелуінің төмен орналасуында кұсықтың өте кеш пайда болатындығы, ал кедергі жоғары орналасқанында нәжіс шығуы мүмкіндігі жоғарыда аталып өтті.

Ішек түйілуінің диагнозын анықтауда лабораториялық тексерістер де қолданылады. Қан лейкоциттері көбейуі - қабыну үрдістерінің барлық түрінде байқалады. Зәрде индикан табылуы ішек түйілуін дәлелдейді, бірақта индиканурия ауруының асқынған кезеңінде байқалады.

Сонымен, ішек түйілуімен науқасының диагнозын анықтау анамнез, аурудың шағымы, обьективті тексеріс және рентгенмен тексеру негізінде орындалады.

---