Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

Аурудың диагнозын анықтау үшін орындалады:

1. Паранефральды қоршау.

2. Сифонды клизма.

3. Ішек түйілуін жоятын дәрілер.

4. Ішек қозғалуын күшейтудің - Вальтер-Чичков тәсілі - 10 мл бромды натрий қан тамырына, 0,5 мл - 0,1% атропин тері астына,30-45 мин. соң 0,5 мл. 0,05 прозерин, 40-50 мл 10% гипертониялық ерітінді және 1 мл питуитрин көк тамырға егіледі де, тазарту клизмасы орындалады. Бұдан соң қажетті нәтиже байқалмаса операцияға алынады.

Ішектің түйілуін ең алдымен жедел инфекциялы ауырулардан (іш сүзегі, дизентерия) айыру кажет. Ішек түйілуі дене қызуын бермейді, ал инфекциялы науқастарда қызу жоғары.

Бауыр, бүйрек ауруларында кездесетін ауырсынудың ерекше иррадиациялары бар. Анамнездері өзгеше.

Жұлын мерезінде анизокория, ізе рефлекстерінің жоғалуы, Вассерман реакциясы он.

Өкпе мен плевра ауруларын айыру аускультация, перкуссия, кеудені рентгенмен тексерумен орындалады.

Диагноз анықталғаннан соң хирург кедергінің орналасқан орнын анықтауға талпынады.

Бұл үшін ауырсыну басталған орын, ауырсынудың қасиеті (түйреп, тіліп, қысып, толғакша), иррадиациясы, бұрынғы жарақаттары, операциялары анықталады.

Ішек түйілуінің бір жеке түрінің жиілігі аурудың жасына да байланысты. Мәселен жас балаларда бұралу және іштей пайда болатын стеноз, атрезия, инвагинация ішек түйілуінің жиі түрлері саналады.

Ересек балаларда - инвагинация, аппендицит, дивертикулит, ішперде туберкулезі.

Меккель дивертикулы кіндікпен ішек арасындағы өзектің бітелмегендігі (ductus omphalo-entericus). Нәрестелердің 2% бұл өзек сақталып келешекте дивертикулит ауруына соғады. Дивертикулдың ұшы кіндікпен жалғасып кіндік жыланкөзін беруі, немесе аппендикс секілді іште бос орналасуы мүмкін. Басқа бір мүшемен жабысса ішек түйілуіне әкеледі.

Ересектердеішек түйілуіне жиі ұшырататын аурулар – қысылған жарықтар және ішектер бітелуі, ішектердің жабысқақтануы.

Қарттарда - ішектер және басқа іш мүшелерінің қатерлі ісіктері, өт тастарымен ішектің бітелуі ішек түйілуінің жиі себептері болады.

Ішек бітелуінің себептері - көп және әр түрлі.

Нәрестелерде -ауытқулар және атрезия, ішектің бөгде затпен бітелуі.

Ересектерде - ойық жараның тыртықтануы, ішектің қатерлі ісігі немесе басқа мүшенің ісігімен ішектің қысылуы.

Қартайғандарда - копростаз, нәжіс тастары, трихобезоар, өт тасы "іште ұмытылып қалған" – дәке, аспап.

---

Ішектің құрттармен бітелуі балаларда жиі кездеседі. Ішек туберкулезінен, дизентериядан, іш сүзегінен соңғы ойық жаралардың тыртықтанып жазылуынан соңғы тарылыстар.

Көлденең тоқ ішектің төмендеуі салдарынан ішектің бүгіліп өзегі тарылуы.

Ішек түйілуінің жеке түрлері

а) Обтурация - ішек бітелуі жедел және созылмалы басталуы мүмкін.

Созылмалы түрінде ішектің кедергіден жоғары бөлімі созылып кеңіген, онда нәжіс пен газ жиналған, ішектің етті қабаты қалыңданған. Анда-санда ішектің перистальникасы күшейіп ішек түйілуі байкалады. Кейінірек метеоризм, лоқсу, құсу қосылады.

Іш перкуссиясы мен тимпанит және онымен аралас жуан дыбыс анықталады.

Жедел түрінде - науқас шапшаң аз уақыт ішінде іштің қатты ауырсынуына, құсыққа, нәжіс және газдың шықпауына ұшырайды.

Клизмадан соңғы нәжіс шығуы науқастың жағдайын түземейді. Улану, шок, қан қысымы төмендейді, зәр азаяды. Аурудың жалпы жағдайы шапшаң нашарлайды. Тыныс жиілейді, нәжісті құсық қосылады. Бұндай ауруға жедел көмек көрсетілмесе оның өлімі жақын.

б) Странгуляция- ішек түтігінің жабылуымен қоса ішек шажырқайының қан тамырлары қысылып аз уақытта ішектің шіруіне ұшыратады. Ішек түйілуінің бұралу, қысылу, байлану, күрмелу және тромбпен қан тамырларының бітелуімен байланысты түрлері бар.

г) Бұралу (volvulus) - ішек өзінің түбірінде айналып бұралады. Бұралу ішектің ең қозғалғыш бөліктерінде ащы ішек пен сигма ішегінде кездеседі. Кан айналысының тоқтауы және ішек түйілуі бұралу мөлшеріне байланысты. Ішектің 180⁰ бұралуы ішек түйілуіне әкелмейді. 270-380⁰ бұралу ішекті және шажырқай қан тамырларын толық бітеп, тез арада ішек гангренасына әкеледі.

д) Жабысқақтар және тыртықтар- ішектегі қабыну үрдісінен және операциядан соң пайда болады.

е) Күрмелу (Nodus) - странгуляциялық ішек түйілуінің ең ауыр түрі. Күрмелу ащы ішек арасында, немесе ащы және тоқ ішек арасында пайда болады.

Бұндай науқастар 12 сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Бұл байланған, күрмелген ішектің шапшаң гангренаға шалдығуымен байланысты. Күрмелуге ішектің көп бөлімінің қатынасуы күшті экссудацияға, шокке соғады. Егер ішектің көп бөлшегі күрмелсе метеоризм шамалы. Ішек күрмелуіне ұшырағандардың өлімі 40-50% жетеді.

ж) Инвагинация (Invaginatio) - ішектің - ішекке енуі - жоғары немесе төменгі бағытта кездесуі мүмкін. Егер ішекке ішек толық енсе оны орталық енуі, ал бір ішекке екінші ішектің тек қабырғасы ғана енсе оны шеткергі, қабырғалы инвагинация деп атайды. Көбінесе ащы ішекке ащы ішек енуі, ащы ішектің тоқ ішекке енуі кездеседі, тоқ ішектің тоқ ішекке енуі өте сирек.

---

Инвагинацияда ішек түйілуінің екі түрі орын алады - бітелу (обтурация) және қысылу (странгуляция ).

Науқастың жасына байланысты инвагинацияның клиникасы әр түрлі. Нәрестелер инвагинациясы өте ауыр. Қарт адамдардың инвагинациясы созылмалы болып басталады. Кейде ішекке енген ішек бөлшегі шіриді, кейде олар бір-біріне жабысып ішек обтурациясына әкеледі. Тарихта 3 метрлік шіріген ішек инвагинатының тік ішек арқылы шыққандығы белгілі.
Ішектің механикалы түйілулері жедел операциямен емделеді. Консервативті емдер перитонит көрінісінсіз ішек байлауында және динамикалы ішек түйілуінде қолданылады.

Консервативті ем - сифонды клизмадан және ішекке жиналған сұйықты белсенді тазалаудан құралады. Ішекті тазарту үшін ұзындығы 3 метрге тең Аббот-Миллер зондын жұтқызып ол арқылы ішектегі сұйъқ сорылып одан соң жуылады.

Новокаинмен паранефральды қоршауорындалады. Қоршау ішектің механикалы түйілуін динамикалы түйілуінен айыруға да көмектеседі. Қанға - 10% - 100 мл тұз ерітіндісі, ет арасына атропин егіледі. Аталған консервативті ем 1-2 сағат мөлшерінде қажетті шипалық көрсетпесе ауруды операцияға алу қажет. Операция алдында 1-2 литр физиологиялық ерітінді, 5%глюкоза, плазма құйылады.

Жансыздандыру кеңірдек интубациясымен наркоз және миорелаксация.

Операция жолы - орталық лапаротомия. Іш ашылғаннан соң ең алдымен ішектің түйілу себебін, оның орналасқан орнын тауып кедергі жойылады.

Ішектің кедергісін анықтау үшін ең бірінші соқыр ішек тексеріледі. Егер ол өзгермесе онда кедергінің ащы ішекте орналасқандығы анық.

Кедергі анықталғаннан соң ішек жара бетіне шығарылады (эвентрация). Ішек шажырқайына новокаин егіледі. Жараның бетіне шығарылған ішек дымқылданылған салфеткамен жабылады. Ішектегі нәжісті ішекті тесіп (энтеротомия), тесік арқылы өткізілген зондтың сыртқы ұшын сорғышқа не үлкен шприцке (шприц Жанэ) жалғайды.

Екінші тәсіл -ішектегі нәжісті жоғарыдан төмен сауып ағызу "сауу әдісі"

Ішек некрозында оның резекциясы орындалады да, ішек ұштары немесе қабырғалары бір-біріне жалғастырылып тігіледі
Сурет № 14. Ащы ішектің (заворот) айналуы	Сурет № 15. Ішектің ішекке енуі – (инвагинация).

---

Сурет № 16. Ішектің түйілуі түрлерінің рентгендік көрініс ерекшеліктері:

а) Он екі елі ішек стенозы.

б) Ащы ішектің жоғарғы бөлігінің түйілуі.

в) Ащы ішектің төменгі бөлігінің түйілуі .

г) Тоқ ішектің түйілуі.

1 - Қарынның ауамен толуы.

2 - Ащы ішектің желмен толуы (Клойбер симптомы).

3 – Сұйық.

4 - "Аркада ".

5 - Керкринг қатпарлары.

6 - Ауамен созылған соқыр ішек.

7 – Гаустрлар.

8 - Ішекті бітеген ісік.

9 - Ауамен созылған тоқ ішек.

10 - Тарылудан темен, ішінде газ жоқ, созылмалы ішек.

Ішектің жедел түйілуін емдеу принциптері:

Ішектің жедел түйілу ауруы хирургияның өте маңызды проблемаларының бірі саналады. Өйткені бұл аурудан адамдар өлімі бүгінгі күнге дейін жиі және сиректенбей отырғаны белгілі. В.И.Стручков (1980) мәліметтері бойынша ауру өлімі 13,8 % жетсе, Б.Д. Комаров мәліметтерінше (1976)-14%, З.В. Тишинская мәліметінше (1978) операциядан соңғы өлім 30,4 % жетеді.

Ауруды емдеудің нәтижесі көбінесе дұрыс және уақытта орындалатын қарқынды еммен байланысты. Бұл емдер операциядан бұрын, оның үстінде және одан соң үзіліссіз орындалуы қажет.

Емнің түрімен мөлшері су - электролиттері, нәурызды алмасу үрдісі, айналмалы қан мөлшері, орталық және шеткі қан айналысы, микроциркуляция, гемокоагуляция, қышқыл-сілті тендестігіндегі бұзылыстармен байланысты шешіледі.

Ішек түйілуінің барлық түрлерінде калий кемістігі, оның салдарынан адинамия, миокардтың жиырылғыштық және өткізгіштік қасиеттері бұзылуы, метаболиялық ацидоз, ішек-қарын парезі күшейеді. Іш қуысына сұйықтықтың жиналуы онымен нәурыздың көп жоғалуы орын алады. Гипоальбуминемия, қанның онкотикалық қысымы төмендейді, диспротеинемия басталады.

Гиповолемия, микроциркуляция бұзылуы, қанның жабысқақтануы тіндердің қансырауына (өкпенің, бауырдың, бүйректердің) ұсақ қан тамырларының тромбпен бітелуіне, сладж-синдромға соғады. Бүйрек, бауыр кемістігі басталады. Аталған бұзылыстар негізінде операциядан бұрын және одан соң келесі емдеу шаралары орындалуы қажет:

1. 
   ағзадағы айналымға қатынасатын қан мөлшерін толықтандырумен торшалардан тысқары және торшалар ішіндегі су кемістігін жою,
   
2. 
   уланумен күресу,
   
3. 
   қанның реологиялық қасиетін жақсарту,
   
4. 
   парентеральды қоректендіру,
   
5. 
   ішектің (моторлы) қасиетін түзету,
   
6. 
   журек жағдайын жақсарту,
   
7. 
   антибактериальды терапия,
   
8. 
   қанның протеолиттік белсенділігін басу,
   
9. 
   гипоксиямен күресу,
   
10. 
    ағзаның иммунды қорғаныс күшін көтеру.
    

---

Егілетін сұйық ерітінділердің мөлшерін гемодинамикалық көрсеткіштерге сүйеніп, электрокардиограмма, плазмадағы электролиттер, қышқыл-сілті тендестігі және әр-сағат бойы шығатын зәр мөлшері негізінде шешеді. Калийдің мөлшерін толықтандыру үшін глюкоза-электролитті қосынды, 200-600 мэ кв. Калий (панангин) және калий хлориды егіледі.

Энергиялық қажеттікті глюкоза ерітінділері, аминоқышқылды ерітінділермен толықтандырады. (2500-3000 кал.)

Антитоксикалы әсерлі препараттар (гемодез, неокомпенсан), зәр шығуын молайту пайдаланылады

Метаболиялық алкалозде калий кемістігін аскорбин қышқылын қолдануымен, кинин системасын ингибиторлаушы трасилол 30000 ЕД не басқа ингибитор егіледі.

Инфекциямен күресуді антибиотиктер және иммунды препараттар (глобулин, антитоксикалық сыворотка, стафилакоккты анатоксин) пайдалунымен орындайды.

Ішек жағдайын жақсартуға электролитті балансты түзеудің, ішекті тазартудың (сүңгі арқылы) маңызы зор. Ішек қарынның моторлы жағдайы және сіңіру қасиеттері түзелсе- энтеральды (сүңгі арқылы ) қоректендіру орындалады.

Аталған комплексті емдеу операциядан соңғы өлімді 31.2 -дан 18.8 % дейін төмендетеді.

14-ші науқас22 жасар студент. Шағымдары: іштің бүріп, бұрап ауырсынуы. 1993 ж. ішектің жабық жыртылуы операциямен емделінген. Бұдан екі күн бұрын таңертеңгі ас қабылдаудан кейін іштің бүріп, бұрап ауыруы пайда болды. Ауырсыну жүргенде, қозғалғанда күшейеді. Сондықтан қозғалыссыз жатады. Бір рет дәретке отырды. Бірақ одан соң іш ауырсынуы бәсеңденген жоқ. Бұдан соң медпунктте клизма жасалған, одан соң да жеңілдік болмады.

Аурудың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терісі таза, дене қызуы 36,8⁰, тілі дымқыл, ақ түсті қабыршақпен жабылған. Қан қысымы 130/80 мм. рт. ст. Қан тамыры соғуы 60 бір минутте.

Іштің ортаңғы ақ жолымен төс шеміршегінен шап сүйегіне дейін операциядан соңғы тыртық. Іш тыныс алуына қатынаспайды. Қолмен басқанда іштің оң жамбас тұсының ауырсынуы, бұл ауырсыну операциядан соңғы тыртыкқа шабатындығы анықталады. Іш жүмсақ, Щеткин-Блюмберг симптомы жоқ. Қанда: лейкоциттер - 6000, Эр-4,2 млн, ЭТЖ -55 мм/сағ. Анамнез іштің бұрап ауыруы, ауырудың іш тыртығына шабуы, перитонит симптомдарының, лейкоцитоз жоқтығы іштің жабысқақты ауруын, ал оның салдарынан ішектің жартылай түйілуін анықтап аурудың операциясыз қонсервативті тәсілмен емделуі жақсы нәтиже беріп ауру 10 күннен соң үйіне шығарылды.

---