Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

р) Лабораторлы тексерістермен - лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдануы, қандағы билирубин көтерілуі анықталады. Тек, зәрдің түсінің өзгеруінің өзі өт ағынының бұзылуын көрсетеді, бұнымен қатар нәжіс ағарса, дәретте стеркобилин табылмаса сары ауру диагнозы анық.

с) Ұлтабар ішегін зондпен тексеру - зондты 60 см. жұтқызғаннан соң өттің А ұлтабарлық порциясы алынады. Бұдан соң зонд арқылы асқазанға 40 мл. 40% күкіртқышқылдық магнезия жіберіледі (Мелътцер – Лионның сынамасы) де 5 минуттан соң зондтан қысқыш алынып - қуықты (В үлесі) өт алынады. Өттің бұл В үлеснің алынуы өт қуығы өзегінің ашықтығын көрсетеді. Егер порция В алынбаса қуық өзегінің қысылғандығын, бітелгендігін немесе бұралып - бүгіліп қалғандығын дәлелдейді.

үлес- С - бауыр ішіндегі өзектерден ағатын өт.

В - порциялы өттен көп лейкоциттер табылуы холециститті дәлелдейді, ал лямблиялар табылуы холециститті лямблиялар шақырғандығын көрсетеді.

т) Холецистографиямен тексеру үшін рентгеноконтрасты дәрілер (билитраст, билиселектан, тетрагност) ішкізіледі.

Аталған дәрілердің бірінің 3 граммын ішкізгеннен 15 сағаттан соң өттің рентгенограммасы орындалады. Бірақта ауыздан ішілген препарат бауырға толық жетпейді және ұзақ уақыт күттіреді. Холецистография онша сапалы көрініс бермейді. Сондықтан контрасты препараттар қан тамырына егіледі (билигност, билиграфин). Алдымен препараттың 1 мл. егіп аурудың оған реакциясын анықтайды. Егер бұл лоқсу, құсу, дене қышынуын шақырса бұл препаратты пайдалануға болмайды.

Препараттың толық дозасын еккеннен 10-15 минуттен соң орындалған рентгенограммада өт көріне бастайды. Ең анық көрініс 30-60-90 минуттер арасында байқалады. Ақырғы жылдары операция үстінде орындалатын холецисто- холангиография тәсілдері жиі пайдаланылады.

---

Тассыз холециститкеұлтабар ішегінен немесе гематогенді жолмен өт қуығына инфекция жайылуы ұшыратады (сүзек, тиф, грипп, ревматизм).

Аппендицит және бүйрек ауруларында инфекция өтке лимфогенді жолмен жайылатындығы аталған іш мүшелері арасындағы лимфа қатынастарын көрсетеді.

Кейде лямблиозды холецистит кездеседі. Өттің қабынуына көбінесе ішек таяқшалары және сүзекті бациллалар әкеледі.

Өттің қабынуы (холецистит) оның ішінде тас пайда болуы себебінен басталса бұны өтте тас байлану ауруын атайды. Барлық холецистит ауруының 95% осы тас байлануымен байланысты болса, 5% жуығы тассыз басталатын холецистит деп аталады. Тассыз холециститтің басталуы, даму себептері әлі күнге дейін анықталмаған, дегенмен, қан айналысы бұзылуы, ауыр жарақаттар, операциялар, дене күйігінен соң қатерлі жағдайға ұшыраған адамдарда байқалады.

Аурудың даму себебіне сай келесі түрлерін бөледі:

- Қан айналысы бұзылуына байланысты,

- ферменттік өзгерістерге байланысты,

- ферменттік пен қан тамыры әсерінің қоса әсеріне байланысты,

- өт өзектерінің бітелуіне байланысты.

1. Өттегі қан айналысы бұзылуына байланысты тассыз холецистит өттің қан тамыры тарылуының, эмболмен, тромбпен бітелуінің салдарынан жедел басталады және аз уақытта өт қапшығының шіруіне соғады.

2. Ферменттік тассыз холецистит - ұйқы безі шырынының керісінше ағып өт қапшығын қабындыру салдарынан басталады. Шырын рефлюксіне себеп - Одди сфинктері немесе Фатер емізікшесінің ісінуі болады. Тассыз холециститтің бұл түрінде іште өт қосылған бос экссудат, өт қабының бауырмен ұлтабар ішегі арасындағы шарбының және ішпердесінен тысқары тіндердің сарғаюы байқалады. Өт қуығындағы өтте ұйқы безі шырындарының мөлшері көбейеді.

3. Обтурациялы тассыз холецистит - өт тамырының полиппен, ісінген кілегейлі қабықпен, фибринмен бітелуі немесе үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, жабысқақ тыртықпен тарылуы себептерінен басталады.

4. Ферменттік және қан айналысы бұзылуының бірге қоса әсерінен басталатын тассыз холециститте бұл әсердің қайсысы басты себеп болғанын анықтау өте кйын және холециститтің бұл түрін ферменттік бұзылыстың қан айналысына әсерін тигізудің (тромбоз, эмболия) салдары деп санауға болады.

Тассыз холециститтің клиникалық көріністері

---

тасты холециститтен өзгеше, көбінесе анық емес, бұған сәйкес науқастың диагнозы кеш, ішінің жалпы қабыну кезеңі перитонит басталғаннан соң анықталуы мүмкін.

Науқасты дәрі дәрмекпен консервативті тәсілмен емдеу қолайлы нәтиже бермейді. Сондықтан бұл науқасты қешіктірмей холецистэктомия операциясымен емдеген дұрыс. Дегенмен, тасты холециститпен салыстырғанда операциядан соңғы асқыныстар (пневмония, жара іріңдеуі, тромбэмболия) екі есе жиі кездеседі (32%) .

Жедел холециститтің диагнозын ажырату. Ең алдымен холециститті аппендициттен айыру қажет. Аппендикс оң жамбаста орналасса өт оң қабырғалар астында орналасады. Созылып төменге ығысқан өт қабынса іш ауыруы да төменге ауысады, ал аппендикс жоғары көтерілсе, бауырға жабысса ол холециститте ауыратын орында байқаладыда, осы екі науқасты бір бірінен айыруды қиындандырады.

Аппендицитпен көбінесе жастар ауырса холециститпен қартаң тар әйелдер жиі ауырады.

Холецистит тағамдану режімін бұзумен сәйкес басталса, аппендициттің ауыру сезімінің иррадиациясы тән өзгеше. Бауыр ісінуі, өт нүктесінің, көз сарғаюы аппендицитке тән емес көріністер болады.

Жедел панкреатитте - ауырсыну сезімі сол жауырында, сол қабырғалар астында, төс шеміршегі тұсында.

Зәрде диастазаның 32-64 бірліктен 1000, тіпті одан да жоғары көтерілуі байқалады.

Қарынның ауруында - диагнозды дұрыс анықтау үшін анамнездің маңызы зор. Үлтабар ішегімен өт қуығының бір-біріне жақын ораналасуы диагнозды әдәуір қиындатады.

Ойық жара ауруында іш ауырсынуы тағам қабылдаумен сәйкестік білдірсе холециститте бұл сәйкестік жоқ. Ойық жарада кұсықта қан көрінуі мүмкін, қарын қышқылы жоғары, холециститте – төмен. Холециститте дене қызуы жоғары, ойық жарада бұзылмаған.

Бүйрек шаншуында - ауыру төмен-шапқа, ұрыққа, аяққа шабады ал холециститте иыққа, жауырынға, мойынға шабады. Бүйрек шаншуында науқас ыңғайлы орын іздестіреді (тұрады, жатады, жүреді - мазасызданады). Холециститте қозғалмай тыныш, ішіне еш нәpce тигізбей бір қалыпта жатады. Бүйрек шаншуында зәр анализін орындаудың маңызы зор. Зәрде кейде қан табылады.

Гидронефрозде - ісінген, үлкейген бүйрек анықталады. Диагнозды несеп жолын қатетеризациялаумен айыруға болады.

Өттің тасты ауруын емдеу аурудың асқыну - асқынбауымен байланысты операциясыз (консервативті) және хирургиялық (оперативті) тәсілдермен орындалады.

Консервативті тәсілдер - дәрі дәрмектер және физикалық тәсілдер қолдану.

---

Өттегі тастарды жұмсартып ерітуі үшін бұрын хлороформ, эфир, гепарин пайдаланылатын; кейінгі жылдары бұл үшін зәйтун майы, өт кышқылдары-хенодезоксихол және урсодезоксихол, моноактинион пайдаланылып олардың өт тасын еріту әсерінің басқа дәрі дәрмектерден күштілігі дәлелденіп отыр.

Бұл қышқылдардың қажетті мөлшерін анықтау ауру адамның салмағымен байланысты. Әр бір кг. дене салмағына 15 мг. препарат пайдаланылады.

Дегенмен, өт тасын дәрімен еріту мамандар хабарлары бойынша 10-15% -14-55%, шамасында ғана қажетті нәтиже береді. Өйткені, бұл тәсілдердің шипалы әсерін өт тасының 5 мм. аспағанында, және тастың тек холестеринді түрінде ғана күтуге болады. Кальцийленген және аралас түрлі тастарға әсер етпейді. Бұған қоса өт өзектеріндегі тастарға (холедохолитиаз) ешқандай әсер көрсете алмайды.

Өт тастарын ұнтақтау немесе ультрадыбыспен (холелитотрипсия) - ұнтақтау, бөлшектеу жүргізу. Бұл тәсілді аумағы 3 см. аспайтын холестеринді өт тастарын ұнтақтау үшін пайдалануға болады. Тәсілді қолдану үшін өт қуығының тырысу күшінің сақталуы қажет. Өйткені ұнтақталған тастың өт ағынымен ішекке өтуі керек. Бұл ұшін өт қабының тырысуы күшті болғаны жөн.

Жедел холецистит туралы алғашқы хабарлар

1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жасар наукастың өтін жарып одан екі тасты алады.

1735 ж. француз хирургі Пти (Petit) өтке З рет операция жасағандығын хабарлаған.

1882 ж. Лангенбух өтті алып тастау- холецистэктомияны, ал 1883 ж. Мередит (Meredith) өттен тасты алып тастап, өттің жарасын тіккен. 1907 ж. Кер холециститті жедел және созылмалы деп екіге бөлген.

Холециститтің клиникалық жіктелуі:

1. 
   Тасты, тассыз.
   
2. 
   Жедел, созылмалы.
   

Жедел түрлері - катаральды, флегмонозды, флегмонозды-ойық жаралы, гангренозды.

Аурудың ақыры:

а)жазылу,

б) созылмалы түріне ауысуы.

Аурдың асқынулары - өт шемені, өт эмпиемасы, жыртылуы, перитонит, өттің сыртқы немесе ішкі жыланкөздері, обтурациялы сары ауру, холангит, гепатит, бауыр абсцессі, билиарлы цирроз, панкреатит.

Созылмалы холециститтің ақыры: жедел түріне көшуі, өт қуығының тыртықтанып тарылуы, қатерлі ісікке көшуі .

Науқасты тексеру тәсілдері

1) Операциядан бұрын:

1. 
   Клиникалық тексерістер - көру, сипау.
   
2. 
   Лабораториялы тексерістер- билирубин, трансаминаза, қан, зәр анализдері.
   
3. 
   Рентгенмен тексеріс - шолу рентгенографиясы, холецистография, ретроградты холедохография.
   

---

2) Операция үстіндегі:

1. 
   өт өзектерін, өт қуығын, ұйқы безін көзбен көру, саусақпен сипау.
   
2. 
   Холангиография№
   
3. 
   Өт өзектерінің трансиллюминациясы№
   
4. 
   Холедохоскопия№
   
5. 
   Өт өзектерін зондпен тексеру (Фогарти зонды, Дормиа торымен).
   

Жедел холециститтің клиникалық көріністері

1. 
   Ауыру,
   
2. 
   лоқсу,
   
3. 
   дене сарғаюы,
   
4. 
   қызу көтерілу,
   
5. 
   іш бетінің қатаюы,
   
6. 
   Ортнер, Мерфи, Френикус симптомдары,
   
7. 
   нәжіс ағаруы.
   

Операция түрлері

1. 
   Алғашқы сағаттарда- перитонитте (басқа шарасызда).
   
2. 
   Жедел 24-48 сағаттар арасында(.консервативті емнің нәтижесіздігінде).
   
3. 
   Кешіктірілген 7-14 тәуліктен соңғы.
   
4. 
   Холецистэктомия (ең дұрыс).
   
5. 
   Холецистостомия (өте сирек).
   
6. 
   Холедохотомия (толық тігінмен, ішкі немесе сыртқы дренаждаумен ).
   

Холециститті операциямен емдеу - қажеттігі ауруды біраз уақыт бақылап, науқастың бет алысын анықтағаннан кейін шешіледі. Егер аурудың перитонитпен асқынғандығы анықталса операция жедел түрде орындалады. Ауруды операцияға даярлау әр қашанда қажет. Өйткені холециститпен көбінесе қарт адамдардың ауыратындығы оларды азғана уақыт ішінде толық тексеріп, қажетті нарқозға, операцияға даярлауды кажет етеді. 5% глюкоза ерітіндісі, антибиотиктер егіледі.

Жедел холециститті емдеу принциптері:

1. Перитонитпен асқынған холециститте 2-3 сағат дайындықтан кейін шапшаң операция.

2. Комплексті консервативті емдеу қажетті нәтиже бермегенде 24-48 сағат арасында жедел операция.

3. Емханаға жатқызылғаннан соң 7-14 тәулікке кешіктірілген операция

Жедел холециститте көбінесе холецистэктомия орындалады. Өт айналасының үлкен инфильтратында холецистэктомия өттің түбінен, баска жағдайларда өттің мойнынан бастап орындалады.

Қартайған, ауыр жүдеген науқастарда, мамандар жоқ жағдайда холецистостоманы орындауға болады.

Холедох кеңігенде, Одди сфинктерінің тарылғанында, өт өзектерінде жабысқақ өт, ірің табылғанында холедоходуоденостомия орындалады.

Папилломаның тыртықтанып тарылуында трансдуоденальды папилосфинктеротомия орындалады.

Өт өзектерінде тас табылғанында, холедох созылып кеңейгенінде, іріңді холангитте, дене сарғайғанында, ұйқы безінің басы ісінгенінде холедохотомия орындалады. Одан соң сыртқы дренаждың келесі түрлерінің бірі қолданылады (Кер, Вишневский, Пиковский бойынша). Бұл дренаждар 12-21 тәулік арасында алынады.

---