Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

Тамырдың бұлшық етті қабатында әк пайда болып бұл қабатты дегенерациялы өзгеріске ұшыратады. Интима қалыңдайды да қан тамырының "көзін" жабады, немесе тромб тамырды бітейді.

Атеросклерозды окклюзия көбінесе қарт адамдарда байқалады.

Алғашқыда аяқтары шаршағыш, тоңғыш және парестезия дамиды. Кейінде - ұстамалы ақсақтық синдромы . Жаяу жүру мөлшері күн санап қысқара түседі.

Аурудың алғашқы кезеңінде артериографияда анық өзгерістер байқалмаса, кейінгі, екінші кезенде артерияның облитерацияға - бітелуге үшыраған бөлімдері көрінеді. Осциллограмманың биіктігі 2—Змм. аспайды.

Үшінші кезенде - ұстамалы ақсақтық синдромы анық, ауру жаяу азғана жерге жүре алады. Аяқ қатты ауырсынады. Аяқ басында тамыр соғуы сезілмейді, трофикалық өзгерістер - тырнақ сынғыш, қылшық өспейді, тер аз, тері құрғақ. Осцилограмма сызығы түзу. Артериограммада артерия облитерациясы екінші аяққа шапқан.

Төртінші кезенде ауру жаяу жүру қабілетін толық жоғалтқан, аяқтың өте күшті ауырсынуынан ол түнімен ұйықтамайды, бір немесе бірнеше саусақтары некрозданған, кейде некроз аяқтың басына және тілерсекке шапқан.

Бұрын артерияның склерозы қан тамыры ауруларының ең негізгі түрі болып саналатын (Цеге-Мантейфелъ). Кейінде бұдан басқа да қан тамырларының аурулары анықталды.
Бюргер синдромы — немесе бітелмелі тромбангиит -— trombangiitis obliterans — көбінесе жас адамдарда байқалады. Синдром әр түрлі инфекциядан соң (іш сүзегі, күйік үсік) басталады. Ауру тек артерия емес венозды қан тамырларын да жарақаттайды. Көк тамырда кездесетін Бюргер синдромы - көшпелі тромбофлебит аталады. Ол тері астының көк тамырында басталып, кейін артерияға шабады. Ауру дамып трофикалық бұзылыстарға, гангрена алды жағдайына, одан әрі гангренаға ұшыратады. Бюргер синдромы басталуына шылым шегу және флебит әсер етеді.

Ауру ағымы үш кезеңғе бөлінеді: алғашқы, дамыған және гангренозды кезеңдер.

Гангренозды кезең ерекше басталады. Алдымен бір саусақта көпіршікпайда болады. Ол жарылып емге көнбейтін ойық жара ашылады. Гангрена аз уақытта 1 және Ү саусақтардың шіруіне ұшыратады. Қанда оның жұққыштығыжәне тромбоциттер саны өскені байқалады.
Тромбооблитерациялы ауруларды емдеудің жалпы принциптері

1. 
   Зиянды факторлардың әсерін жою (домбығу, шылым шегу), тұрмысты жақсарту.
   
2. 
   Қан тамыры тырысуын жою: Но-Шпа - 0,4 - 30 күн бойы, никошпан, васкулит - 025 - 30 күн, галидор 0,5- 30күн., новокаинді блокада.
   
3. 
   Ауыруды жою (ишемиялық, жүйкелік, қабынулық). Аналгетиктер, новокаинмен блокада.
   
4. 
   Коллатеральды қан айналысын жақсарту (қан тамыры арқылы, бүйрек аймағының блокадасы), физиотерапия (УВЧ, Д’Арсонваль, қарағайдың қылқанымен, радонды, күкіртті ванналар).
   
5. 
   Тіндер трофикасын жақсарту: гормональды препараттар- падутин 20 ед., депо-падутин 40 ед. ет арасына күн-ара- 20 рет егіледі, ангиотрофин- 1-2 мл., витаминдер- В-1, В-12, никотин қышқылы 0,5 мл. ет арасына. оксигенотерапия, оксигенобаротерапия -ОБТ.
   
6. 
   Қан қоюлануын түзету- фибринолитиктер, антикоагулянттар,
   
7. 
   Қабыну процессін бәсендендіру- кортикостероидтар, антипиретиктер, антибиотиктер.
   
8. 
   Десенсенбилизирлеуші препараттар- димедрол, пипольфен, хлорлы кальций.
   

---

Артерия тромбооблитерациялы ауруларда қолданылатын операциялар:

а) Магистральды қан тамырларының реконструкциясы - протездеу, шунтирлеу, эндоартериоэктомия.

б) Вегетативті жүйке жүйесіне жасалатын операциялар -кеуде, бел симпатэктомиясы, периартериальды симпатэктомия.

в) Ампутация және экзартикуляция.

Қолданылатын операциялардың түрлері зақымдалған қан тамырының түріне байланысты. Күрделі тамырлар зақымдалуларында-реконструктивті, шеткері тамырлар зақымдануында –симпатэктомияр зақымдануында –симпатэктомия.судов- реконстрв- реконстру ,шеткергі тамырлар зақымдануында -симпатэктомия.тың себебіне мамандар көзқарастарының әр түрлі .
Облитерациялы эндартеритті емдеу- консервативті және оперативті болады.

Консервативті тәсілдер - эндартерииттің жалғыз ғана емдеу тәсілі — аяқ ампутациясы белгілі болатынды. Бұл дәрігердің ауруға қарсы шарасыздығын дәлелдейтін.

Ғылым дами келе эндартерииттің консервативті емдері және операциямен емдеудің жаңа тәсілдері ұсынылды.

Эндартериитті дәрімен емдеудің негізі неде? Әр кашанда ем патогенезбен сәйкес, яғни аурудың себебін жоюға, немесе басуға бағытталады. Мәселен, мерезбен байланысты эндартериитте - биохинол, йод препараттары, антибиотиктер пайдаланылады.

Бюргер ауруында - тромбофлебитке қарсы антибиотиктер, сулъфаниламидтер, антикоагулянттар қолданылады. Бұрын уротропин, салицилді натрий, лимонды қышқыл натрий 0,2%—20мл, гепарин, физиология ерітіндісі пайдаланылатын. Бұл қанның қоюлануын бәсеңдетіп тромбофлебитті жоюға бағытталатын консервативті ем. Қанға 5%—10% хлорлы натрийдің ерітіндісін егіп (Зилъберт тәсілі) қанның осмосты қысымының өзгеруіне сәйкес қанды сұйылту орындалынатын.

Қанды сұйылту үшін Соколовский 15 тәулік бойы 20 мл. дестилденген суды қан тамырына егіп осмотерапия немесе акватерапияны пайдаланған.

Тінді терапия, витаминотерапия (В-тобының витаминдері), антикоагулянтты терапия (фибринолизин, гепарин, дикумарин), гормонотерапия (аталық және аналық гормондары, глюкокортикоидтар) қолданылуы ұсынылған.

Консервативті тәсілдердің арасында өте маңыздысы физиотерапиялық емдер.

Ертеден белгілі - барлық жылы процедуралар дене ауыруын басатындығы және коллатеральды қан айналысын жақсартатындығы. Сондықтан құрғақ жылы ауа, соллюкс, жылы сумен ванна, бальнеотерапия - көмір қышқылы, күкіртсутегі қосылған ванна, курортотерапия (Сочи, Мацеста, Пятигорск), фототерапия - УВЧ, бүйрек үсті бездерін рентген сәулесімен аластау, диатермия пайдаланылады.

---

Химиялық десимпатизация үшін - пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон, паранефральды блокада, никотин қышқылы пайдаланылады.

Коллатеральды қан айналысын кұшейту үшін аяқтардың (локальды) баротерапиясы қолданылады.
Облитерацялы эндартеритті емдеудің хирургиялық тәсілдері

1. 
   Көк тамырына жасалатын операциялар.
   
2. 
   Артерияға жасалатын операциялар.
   

3) Симпатикалы жүйке жүйесіне жасалатын операциялар.

Көк тамырға операция жасау. 1902ж. Сан-Мартин артериямен вена арасының анастомозын ұсынған. Бұл операция аяқтың қан айналысын жақсартады деп сенген. Бірақта артериядағы қан қысымы венадағы қысымнан жоғары. Сондықтан қан артериядан венаға ағады. Ал Сан-Мартин ойлаған венадан артерияға ағады деп Каррель, Кеннон, В.А.Оппелъ мұндай операцияға қарсы болған. Өйткені бұл анастомоздан соң қан ағыны бұзылады - қан вена клапандарына карсы ағады:

Эндартериитте тарылған немесе бітелген артериямен қан келуі нашарланған, ал сау бітелінбеген венамен қан кетуі бұзылмаған дұрыс. Сондықтан В.А.Оппель артериямен қатар венаны байлап тастауды ұсынған. Бұдан соң қанның ағымы мен құйылуы теңдеседі. Бұл теңдестік қан айналымы қан айналымы ықшамдалған деп аталынатын құбылыспен негіздес. Егер аяқ - қолдың жыртылған артериясы байланып венасы байлаусыз қалдырылса жарақаттанған аяқ- қолдың гангренасы басталады. Ал егер артериямен қоса вена қан тамыры да байланылса гангрена байқалмайды. Осылай қан айналысын тендестіру Оппельдің эндартериитті емдеу үшін жаңа операцияны ұсынуына негіз болған.

Артерияға операция жасау - 1926ж. Люис және Рейхерт аяқ артериясының резекциясын қолдануды ұсынған. Авторлардың ойынша негізгі артерия бітеліп тез арада коллатеральды қан тамырлары пайда болады.

Д.Н.Думбадзе артериямен қоса венаның резекциясын орындау қажет деп атаған.

Симпатикалық жүйке жүйесіне жасалатын операциялар - 1899ж. француз хирургі Жабуле сан артериясын ашып, оның симпатикалық жүйке бұтақтарын кесуді ұсынған.

1914ж. Р.Лериш артерияның адвентициясын 8—10см. ұзындықта сылып алып тастауды ұсынған. Бұндай операциядан соң артерия аневризмасы басталады, кейде ол жыртылады.

В.И. Разумовский артерия алкоголизациясын ұсынған артерияның сыртқы қабатын спиртпен сүрту.

---

1925ж. Аргентина хирургі Диаз (Diаz) симпатэктомия операциясын ұсынған.

Симпатэктомия кең пайдаланылып эндартериитті емдеуде едәуір көмек көрсетеді. Р.Лериштің қабары бойынша науқастардың 40% операциядан соң жұмысқа кіріседі. Науқастардың 25% симпатэктомия нәтиже бермейді.

Сондықтан соңғы жылдары ауруға ұшыраған артериянын өзіне операция жасау жиі қолданылады.

Интимотромбэктомия - артерияның ішкі қабатымен қоса тромбты алу. Операция үстінде және одан соң гепарин пайдаланылады. Болмаса тромб қайта пайда болып артерия бітеледі.

Егер артерияның өзгерісі көпке жайылса интимэктомияны орындау қиын және нәтижесіз. Бұл жағдайда өзгерген артерияны ауыстыру (өлген адамның артериясымен, венасымен, немесе жасанды протезбен) орындалады.

Операцияны орындауды жеңілдету үшін ауруға шалдыкқан артерияны резекцияламай - жасанды артерия протезін артериянын бітелген жерінен жоғары да және төменде жалғайды.

Бүйрек үсті бездерін алып тастау операциясын В.А.Оппель ұсынған. Автордың тірісінде бұл операцияны қолданушылар болмаған. Кейінірек француз хирургі Р.Лериш симпатикалы бағанамен қоса бір бүйрек үсті безін алып тастауды қолданған.

Аурудың асқынған кезеңінде аталған консервативті және оперативті емдеу тәсілдері аяқты сақтауға жағдай туғызбайды. Бұл аурулардың аяғын емес жанын сақтау үшін жалгыз шара - аяқ ампутациясын жасауға мәжбүр етеді. Өте қысқа орындалған ампутация гангренаның жоғарыға шабуына соғып қайталап операция жасауға мәжбүр етеді. Некроздың жайылған мөлшерін анықтау үшін Мошкович тәсілі қолданылады. Артерияға морфий қосылған новокаин ерітіндісі егіліп аяқ терісінің реактивті қызаруының төменгі шебі анықталаады. Әлбетте аяқ ампутациясы тізеден жоғары орындалады. Жара сирек тігіледі. Толық гемостаз қажет және операция жгутсыз орындалады.

---

Артерия қан тамырларын тексеру тәсілдері

1. Анамнез ( ақсау, аяқ еттерінің қашуы, аяқтың ұюы, шымырлауы )

2. Физикалъды тексерістер:

а) Көру-аяқ еттерінің қышуы, бұлшық еттердің гипотрофиясы, терінің бозаруы, мраморлануы, трофикалық өзгерістер - қылшықтың түсуі терінің құрғауы, тырнақтың сынғыштығы, некроз немесе мумификация.

б) Артерия тамырының соғуын анықтау.

в) Қан тамырының аускультациясы.

г) Аяқ - қолдардың артериялық қысымы.

3. Функционалды тесттерді анықтау: Оппель, Голъдфлам, Самюэльс сынақтары, Панченко феномені.

4. Тырнақты басу феномені.

5. Арнайы инструментті тексерістер:

а) Ультрадыбысты тексеріс;

б) компьютерлі томография;

в) реовазография;

г) термография;

д) ангиография;.

18 науқас- 40 жасар электрлік аспаптардың механигі. Клиникаға келесі шағымдармен жатқызылған. Жаяу жүргенде оң тірсек және аяқ басының ауырсынуымазалайды. Оның салдарынан 100—150 метр жер жүргеннен соң ауырсыну басылғанынша тоқтап тұрады.

Тұрмыс жағдайы жақсы. Жұмыс орны жылы, таза, жарық, құрғақ. 19 жастан бастап темекі шеккен. Тәулігіне 1 қорап темекі тартатын. Темекіні тартуды бұдан 2—3 жұма бұрын тоқтатқан. Арақ-шарапты жұма сайын қабылдайды. Бұрын маляриямен ауырған кезінде оң сирағының еттерінің ауырсынуы сезіле бастаған. Бірақта дәрігерге бармады. Аяқтың ауырсынуы күшейе түсіп 200-300 метр жүргеннен соң тоқтатуға мәжбүр болады. 3-4 минут тұрғаннан соң аяқ ауырсынуы басылатын. Оң аяқтың тырнақтары нашар өсетіні, саусақтардың шапшаң тоңатындығы қосылды.

Оң аяқтың терісі салқын, жеңіл көгерген, тері қылшықтары аз. ІІІ—ІV бақайлардың табан бетінде кішкене ойық жаралар, сирақ еттерінің жұқарғаны байқалады. Аяқтың сыртқы бетінің (dorsalis pedis) қан тамырының соғуы нашар Оппелъ, Самуэлъс, дақ симптомдары анық.

Осциллографияда оң аяқтың осциллограммасы түзу сызықтай. Ал сол аяктың осциллографиялық индексі 2мм. тең.

Рентгенографияда - екі аяқтың сүйектерінде рентгендік өзгерістер жоқ.

Термографиямен - оң аяқтың қызуы 31,2 градус, ал сол аяқтың қызуы 32 градус (Алексеев симптомы анык).

Оң аяқтың кан тамырының соғуының сезілмеуі, трофикалық өзгерістер және осцилография индексінің жоғалуы негізінде аяқтың артериялық қан тамырының ауруы анықталады.

Аурудың ұзақ уақытқа созылуы және мысқылданып ауырлануы облитерациялы эндартериит ауруын дәлелдейді.

Башпайлардағы кішкене ойық жаралар мен эррозиялар

---