Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

, тері қылшықтарының түсуі, аяқ еттерінің жұқаруы, тырнақ өзгеруі аурудың ІІ—ІІІ кезеңін дәлелдейді.

10.2. АЯҚТЫҢ КӨК ТАМЫРЫНЫҢ (ВАРИКОЗ) КЕҢЕЮ АУРУЫ

Аяқ қөқ тамырларының анатомиясы мен физиологиясы.Аурудың этиологиясы мен патогенезі. Клиникасы және диагнозы мен емдеу тәсілдері. Аурудың асқынулары
Варикоз немесе флебоэктазия көк тамырдың цилиндрше немесе түйіншектеніп кеңеюін атайды. Ауру халықтар арасында кең тараған және Гиппократ заманынан белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін аурудың себебі мен даму механизмі толық анық емес. Көк тамырдың варикозы деп оның формасының, құрылысының және қызметінің бұзылуынан қан ағынының нашарлануын атайды. Ауру ұзаққа созылады және уақыт өткен сайын ауырлай түседі. Варикоз ауруды алғашқыдан ерекше немесе басқа аурудың көріністерін беруі мүмкін. Ауру өте кең тараған. Көк тамыр варикоздануы тек аяқта емес, ішкі мүшелерде - ішек, өңеште де байқалады. Аурудың мол жайылғандығы, емделуінің ауырлығы, аурудың мүгедектенуінің мүмкіндігі, бұл аурудың маңызын дәлелдейді. Сондықтан қазіргі уақытта медицинаның арнайы бөлімі Флебология пайда болды.

Аяқ -қолдың көк тамырларының құрылыстары бір-бірінен ерекше. Жоғарғы және төменгі көк тамырлар жүйелерінің ішкі арнайы клапандарының сандары бір-бірінен өзгеше. Қолдың клапандары саусақтардаң бастап иыққа дейін, ал аяқтың клапандары башайлардан жамбасқа дейін орналасқан. Қолда 20 клапандар, аяқта 25 клапандар бар. Жоғарғы көк тамырлар артериялармен қатар орналасады. Саяз көк тамырлар қанды терең көк тамырға құяды және өз ара қосымша тамырлармен байланысады.

Көк тамырлар жүйесі көмір қышқылы көп және алмасу заттарына бай венозды қанды тасымалдайды. Қанда ішкі бездерден шығатын гормондар, ішек-қарыннан сіңетін қоректік заттар бар. Бұнымен қатар қан арқылы әр түрлі аурулар тарауы мүмкін- тромбофлебит. Ісік торшаларының метастаздануы, майлы, ауалы эмболия. Көк тамырдағы қан қысымы артерия қысымынан төмен және ағыны бәсең. Көк тамырлардағы қан көлемі артериялардағыдан екі есе мол.

Екінші ерекшелігі- венозды қан өзінің салмағына қарсы ағынмен ағады. Сондықтан веналар гидростатикалық қысым көреді. Көк тамырмен қан ағуына дененің, аяқ-қолдың бұлшық еттерінің тырысуы, тыныс алу қимылы, көк ет, кеуде қуысының тарылып- кеңеюі зор әсер көрсетеді. Венозды қан ағынына кедергі пайда болса коллатералды қан тамырлары арқылы қосымша ағын жолдары ашылып бір жүйеден екіншіге қан ағыны орындалады.
Варикозды аурудың түрлері

---

1. 
   Алғашқыдан шынайы варикоз.
   
2. 
   Екінші- басқа себеп-салдарынан: тромбоздан, жарақаттан, қан ағуының қиындауынан пайда болатын варикоз.
   

Тері астының көк тамырының варикозының түрлері:

1. 
   Магистральды түрінде үлкен немесе кіші тері асты көк тамырының негізгі сабағы кеңиді.
   
2. 
   Бұтақталынған - бұл түрінде қан тамырының ұсақ бұтақтары кеңейеді.
   
3. 
   Аралас тамыр стволдары және бұтақтары қоса кеңиді.
   

Ағашқыдан варикозданудың себептері:

1. 
   Конституционалды кемістіктер тұқым қуалау.
   

2. Клапандар кемістігі.

3. Эндокринді- гормоналды және механикалы әсерлер.

4. Инфекциялық аурулар.

5. Мамандық ерекшеліктері.

Көк тамырлар созылып кеңейуіне семіздік және табандармен башпайлар деформациялары жағдай туғызады. Бұнымен қатар басты себеп - гиподинамия- жаяу жүрмеу, аз қозғалу, қан айналысына, қан тамырлары тонусына, жүрекке зиянды әсер көрсетеді.

Бастапқы варикоз ауруының клиникалық көріністері: тері арқылы кеңейген көк тамыр түйіншіктері көрінеді.

Көбінесе варикоз үлкен тері асты тамырында, аяқтың ішкі бетінде, сирегірек -тірсектің сыртқы бетінде орналасады.

Аяқ венозды жүйесінің анатомиясы мен физиологиясы. Аяқтың тері астының үлкен көк тамыры терең көк тамырларымен коммуникантты немесе перфорантты веналар арқылы анастомозданады. Тері астының көк тамырлы жүйесінің кұрылысы әр адамда өзгеше. Тіпті бір адамның екі аяғында екі түрлі болуы мүмкін. Аяқтың тері астының үлкен венасы (Vena saphena magna) аяқ басының ішкі бетімен тізе ойшығына жетеді. Осы жерде ол сан көк тамырына жалғанады

Аяқтың тері астының кіші венасы (Vena saphena parva) сыйрақтың артқы - сыртқы бетімен келіп тізенің терең көк тамырына құяды.

Көк тамырдың үшінші тобы - коммуникантты, перфорантты веналар. Олар тері астының үлкен венасын терең венасына тікелей жалғайды және тікелей емес көк тамырды саяз көк тамырға бұлшық еттер көк тамырлары арқылы жалғайтындар.

Аталған тері астының үлкен көк тамыры мен терең веналардың көптеген клапандары бар, ал өте жуан веналар клапансыз. Тері астының үлкен көк тамырының 10-12 пар клапандары бар. Адамдар қартая келе тамыр клапандары қысқарып калындайды.

Венозды системадағы қан қысымы 10-12мм. сынап столбасына тең. Венозды жүйе арқылы қан ағыны бірнеше себептермен байланысты. Көк тамырмен қан ағынының шапшаңдығы 50—140см/ сек., артериямен ағын 500см/сеқ. тең. Венозды қан ағыны еттер тартылуы әсерінен, әсіресе жаяу жүргенде еттер тартылуы қан тамырын қысып, қанның вена арқылы төменнен жоғары ағынын қамтамасыздандырады. Бұған қоса венозды тамырларының аз ғана болса да қабырғасының тартылуы және венамен қатар орналасқан артерияның тартылу қимылы көмектеседі, әсіресе кеуденің сорғыштық әсері.

---

Браунның сорғыш аппараты аталатын шапта, тізе ойшығында орналасатын "сорғыш" қасиетті арнайы құрылыстар да венамен қан ағынынқолдайды. Терең және саяз орналасқан венозды жүйелер арасындағы көптеген анастомоздар аркылы осы екі жүйе арасында саяздан тереңге және тереңнен саязға екі бағытта қан алмасуы қамтамасызданады. Аяқтарын басып тұрған cay адамның венозды қысымы 5-9 рет көтерілсе, варикозды науқаста 12 есе көтеріледі. Венозды жүйенің сиымдылығы артериялық жүйенің сиымдылығынан 10 есе артық. Венозды жүйеде қанның 85% жиналған. Аталған ерекшеліктер венозды жүйенің адам жағдайы үшін зор маңыздылығын көрсетеді.

Көк тамыр варикозының себептерімен даму механизімі

1. Көк тамыр қабырғаларының әлсіздігі және клапандар кемістігі. Тамыр қабырғаларының дәнекерлі тіндерінің жұқарып әлсізденуі.

2. Туа пайда болатын себептер- артерио - венозды анастомоздар.

3. Конституционалды теория — варикозды тұтас ағзаның дәнекерлі тінінің нашарлығымен байланыстырады. Бірақта варикозданған көк тамырдың бұлшық етті қабатының атрофиялануы аурудан бұрын емес, оның салдарынан байқалады.

4. Көк тамырдың кеңеюін әйелдердің жүктілігімен, механикалық және эндокринді әсерлермен байланыстырды. Канда қан тамырының тонусын бәсеңдететін (сары денеден шығатын) гормондар көбеюі варикозға ұшыратады деп есептеушілер де бар.

5. Клапандардың іштей кемістігі біріншіден науқастың себебі болса, екіншіден клапандар кемістігі варикоздың (науқастың) салдарынан пайда болады да науқастың асқынуына ұшыратады.

Клапандардың кемістігіне вена қабырғаларының және клапандардың қабыну аурулары да (флебит, тромбофлебит) ұшыратады.

Клапан кемістігіне ұшыраған көк тамырмен қан кері қарай ағады. Бұның салдарынан тері асты веналарында жиналатын қан мөлшері өсіп көк тамырдағы қысым көтеріледі. Төменгі клапандар осы көтерілген қысымға қарсы тұра алмайды, бұл тамырлар созылады, олардың қабырғасы жүқарады. Клапан кемістігі теориясы варикоздың дамуын осылай ұғындырады.

6. Варикоз ауруының басталуында аурудың мамандығы зор маңызды. Гиппократ заманынан ұзақ уақыт аяғында тұратын адамдарда варикоздың жиі кездесетіндігі белгілі. Казіргі кезде әрбір жасы 45-тен асқан әйелдердің 6/1, еркектердің 15/1 варикоз ауруымен ауырады. Бұған себеп әйелдердің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктері. Әйелдердің жамбасы кең, қан тамырының бұрылыстары көп. Етек кір кезінде жамбас көк тамырларында жиналатын қанның мөлшері көп, әйелдердің қан тамырлары жұқа және оларды қоршаған тіндердің әлсіздігі. Ең маңызды себеп - жиі бала көтеру.

---

7. Вельяминов - Томашевский теориясы бойынша варикозға флебосклероз себеп болады деп саналады. Бірақта көк тамырлардың барлығы емес, жеке біреуінің ғана варикозға шалдығуы бұл теорияның қателігін көрсетеді. Бұнымен қоса флебосклероз варикоздан бұрын емес одан соң оның әсерінен басталады.

8. Көк тамырдың компенсаторлы созылуы. Тамырдың бітелуі - тромб, бөртпе сүзек, жамбас қуысының ісіктері, екі қабаттылық. Бұл варикоздар симптомдық немесе компенсаторлық болатындығынан оларды венэктомиямен емдеу қателік болып саналады.

Шеткергі көк тамырлар ауруларының жіктелуі

1. 
   Даму кемістіктері:
   

1. Терең көк тамырдың жоқтығы.

2. Венозды гемангиомалар (шектелген, жайылған).

3. Артерио- венозды жыланкөздер.

4. Паркис- Вебер- Рубашов синдромы.

5. Клиппель – Треноне синдромы.

2. 
   Жүре пайда болатын көк тамыр аурулары:
   
   1. 
      Жарақаттары (ашық, жабық).
      
   2. 
      Беткейлі көк тамырлар варикозы- (асқынбаған, асқынған коммуникантты және терең көк тамырлар клапандарының кемістігі), тромбофлебит, қан ағуы, трофикалық бұзылыстар- дерматит, ойық жара, целлюлит.
      
3. 
   Қабыну аурулары: (тромбофлебит, флеботромбоз)- саяз және терең көк тамылардың.
   

Себебіне байланысты: жедел (қарапайым, ірінді, көшпелі, созылмалы .

4. 
   Тромбофлебиттен соңғы синдром (ПТФС):
   
   1. 
      Терең көк тамырдың бітелуімен байланысты.
      
   2. 
      Терең көк тамырдың жартылай реканализацияланыумен байланысты.
      
   3. 
      Терең және коммуникантты көк тамырлар клапандары кемістігімен байланысты.
      
5. 
   Клиникалық ағынына байланысты: варикоздалған: ісініп- ауырғыш, ойық жаралы және ара
   

Тексеру тәсілдері
1) Клиникалық тексерістер сұрау, көру, аускультация, перкуссия.

2) Функционалды тексерістер (клапандар жағдайын анықтау:

1. 
   Троянов- Тренделенбург сынағы.
   
2. 
   Гаккенбрух сынағы.
   
3. 
   Шварц, Пратт сынағы.
   

Терең көк тамырлардың өткізгіштігін анықтау үшін:

Дельбе-Пертес-сынағы – жорықтық, Пратт-1, Фирт-Хиджел, Лобелин сынағы.

3) Инструментальды тексерістер:

Флебоманометрия, термография және термометрия, капилляроскопия, реовазография.

4 ) Рентгенологиялық зерттеу:

Көк тамыр арқылы флебография (дистальды, селективті, ретроградты, жамбастық, тікелей емес, сүйек ішілік), лимфография.

5) Лабораторлы тексерістер (қанның ұйыткыш және сұйылтқыш жүйелері, тромбоциттер агрегациясы, қандағы оттегі және көмір қышқылы мөлшері, тіндердегі қан айналысын анықтау).
Көк тамырдың варикозды ауруының жіктелуі (А.Ф. Хахута, 1966 ж.):

---

I- Тері асты көк тамырының алғашқыдан анық (біріншілік, шынайы) варикозы:

1. Компенсациялық кезең.

2. Декомпенсациялық кезең.

II- Көк тамырдың екінші себептен варикоздануы:

1. 
   Асқынбаған.
   
2. 
   Асқынған.
   

Ill-Көк тамырдың іштей варикоздануы (Клиппель-Тренонэ-Паркс-Вебер-Рубашов ауруы) өте сирек кездеседі.

Көк тамырдың варикозды ауруының клиникасы - ауру 30-50 жастар арасында жиі байқалады (60—65%). Алғашқыда үрдіс жеке бір аяқтың көк тамырында басталады. Науқастың 50% тері астының үлкен көк тамырында орналасады. Ауру ешбір маңызды көрініссіз басталып кейінде қан ағыны бұзыла келе әр түрлі көріністер береді.:

1. Аяқтың шаршағыштығы және аяқтың ауырлануы. Кейбір аурулардың аяғында еттері құрысуы байқалады.

2. Бұдан әрі созылған түйіртпектенген көк тамыр пайда болады.

3. Сирақтың терісінің түсі бұзылады, тері қышиды, экзематизацияланады, көкшілденеді, одан соң қара-қоңырланады, қатаяды, қалыңдайды, ойық жаралар пайда болады.

4. Ұзаққа созылған түрінде периостит (рентгенде) байқалады.

5. Түс ауа аяқтың ауырсынуы күшейеді.

Варикоз ауруының асқынулары: тромбофлебит, трофикалы жаралар, тері қабынуы, қан ағуы, ойық жараларының тері қатерлі ісігіне шабуы.

Диагноз қиын емес. Теқ қана ауру аяқты тексерумен диагнозды аныктауға болады. Көк тамырдың созылуының цилиндр түсті, жылан түсті, немесе капшықша кең болуы және ақырғы екеуінің аралас болуы мүмкін. Созылған, керіліп үлкейген қан тамыры - ауруды жатқызғанда басылып кішірейеді, ал аяқты жоғары көтергенде толық көрінбей кетеді. Кейде көк тамыр бойында қатаң түйіртпектер байқалады.

1. Троянов - Тренделенбург симптомы. Науқасты шалқасынан жатқызып ауру аяғын жоғары көтереді. Қан тамырын төменнен жоғарыға сипап оны қаннан босатады. Бүдан соң тері астының қөк тамырын оның сан тамырына жалғасатын жерінде саусақпен басып тұрып ауруды аяғына тұрғызады. Венозды тор бос. Көк тамырды басқан саусақтарды көтеріп тамырды босатысымен қан жоғарыдан төмен көк тамырды толтырады. Бұл венозды клапандардың кемістігінен қанның керісінше жоғарыдан төмен ағуын көрсетеді

2. Гаккенбрухтың жөтел симптомы - ауру жөтелгенде венаны басып тұрған саусақтар жөтел қозғалысын сезеді. Кейде бұл симптомды көзбен көруге болады.

3. Делъбе- Пертес симптомы - созылған көк тамырлары бар аякқа эластикалық бинт салып ауруды жүргізеді. Біраз минуттан соң бинтті алып аяқты тексергенде тері астының кеңейген көк тамырлары көрінбесе бұл коммуникатты веналармен қанның саяз венозды жүйесінен терең вена арасының анастомозының дұрыстығын дәлелдейді.

---