Файл: КонсультантПлюс.pdf

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 106 из 157 обезболивания, в том числе для разных категорий пациентов
8.6.5
Опросить не менее 5 пациентов, которым проводилось обезболивание на предмет подтверждения проведения оценки эффективности обезболивания
8.6.6
Оценить качество обратной связи с пациентами, регулярность проведения анкетирования пациентов по качеству обезболивания, проверить наличие протоколов заседаний рабочей группы, анализ результатов анкетирования
8.7
Соблюдение прав пациентов, включая обеспечение конфиденциально сти при оказании помощи
Соблюдение принципов конфиденциальности при оказании медицинской помощи
Организация посещений больных
8.7.1
Оценить размещение пациентов с учетом приватности, соблюдение конфиденциальности при приеме, осмотре и т.д., включая размещение в одноместных палатах, разделение палат ширмами
8.7.2
Оценить организацию посещения пациентов родственниками/ухаживающими, проверить наличие гардероба, возможности посещения палат, опросить не менее 5-ти пациентов или посетителей на предмет оценки организации посещений

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 107 из 157 8.7.3
Проверить наличие мест для ожидания/встреч родственников, посетителей
8.7.4
Оценить условия посещений для ухаживающих за тяжелобольными, проверить наличие мест отдыха, включая кресла, раскладные кровати, доступность туалетов, воды, еды
8.7.5
Опросить не менее 5 пациентов и ухаживающих на предмет оценки организации их пребывания в МО

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 108 из 157
Количественные показатели
Расчет
Частота тяжелых тромбоэмболических осложнений, включая ТЭЛА, в послеоперационном периоде
/1000 пациенто-дней
Частота инородных тел
/1000 операций
Частота периоперативных кровотечений и гематом
/1000 операций
Частота нарушений дыхания в послеоперационном периоде
/1000 операций
Послеоперационный сепсис
/1000 операций
Частота расхождений послеоперационных швов
/1000 операций
Норматив
Доля хирургических больных с продолжительностью пребывания в стационаре более расчетного
0%
Доля пациентов с повторными госпитализациями с постоперационными осложнениями
0%
2.9 ПРОФИЛАКТИКА РИСКОВ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ ДОНОРСКОЙ
КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ ИЗ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
Трансфузионно-инфузионная терапия остается одним из наиболее эффективных методов лечения критических состояний в медицине (и одним из самых опасных).
Несоблюдение правил при каждом из этапов процесса трансфузии донорской крови и ее компонентов (а их более 70 - от заготовки, переработки, хранения, транспортировки, применения до утилизации) могут наступить тяжелейшие осложнения, вплоть до фатальных. Наиболее частые ошибки при проведении трансфузии связаны с: неправильными действиями: определением показаний, выбора препарата, дозы, времени; идентификацией пациентов непосредственно перед трансфузией (до 50% случаев осложнений); проведением проб на совместимость; подготовкой препарата после извлечения из холодильника, в том числе с транспортировкой в неудовлетворительных условиях до МО. Иными словами, трансфузионные осложнения чаще всего являются следствием нарушения методики и техники трансфузии, а также дефектов организации трансфузионной службы медицинской организации. Кроме этого существует риск заражения реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями.
В РФ частота иммунологических осложнений после гемотрансфузий неизвестна, что

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 109 из 157 обусловлено несколькими причинами. Во-первых, отсутствует эффективная система регистрации осложнений. Во-вторых, врачи зачастую не знают особенностей клинических проявлений посттрансфузионных реакций и осложнений, особенно при тяжелом состоянии больного.
В-третьих, отсутствуют алгоритмы лабораторной диагностики различных видов осложнений иммунологического типа. Кроме того, отсутствие анонимности при сборе данных об осложнениях не способствует получению достоверной информации. <16>
--------------------------------
<16> Пашкова И.А., Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи, дисс. на соискание ученой степени д.м.н., Санкт-Петербург - 2014.

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 110 из 157
N
Группа показателей
Показатели
N
Порядок оценки
Да
Нет
9.1
Организация службы трансфузиологии в МО
Наличие приказов главного врача по темам:
Проверить наличие приказов МО по темам:
9.1.1
Организация службы трансфузиологии в МО
9.1.2
Система регистрации случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией донорской крови и (или) ее компонентов
9.1.3
Алгоритмы клинического использования донорской крови и
(или) ее компонентов
9.1.4
Аудит системы профилактики рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов
9.1.5
Обучение персонала
Наличие трансфузиологической комиссии/ответственного
Регулярность рабочих совещаний, наличие протоколов рабочих совещаний комиссии
9.1.6
Проверить наличие комиссии или ответственного, состав
(ФИО, должности)
9.1.7
Оценить работу комиссии/ответственного, проверить протоколы рабочих совещаний, их регулярность, планы по внедрению изменений и оценки эффективности внедрения

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 111 из 157 9.2
Региональная система донорства/станци й переливания крови/центров крови/обеспечени я донорской кровью и ее компонентами
Наличие региональной системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами
9.2.1
Проверить наличие в
МО региональных документов, описывающих систему обеспечения донорской кровью и ее компонентов
Наличие алгоритмов заказа, доставки и возврата крови и ее компонентов
9.2.2
Проверить наличие алгоритмов МО заказа и доставки крови и ее компонентов
9.2.3
Оценить знания алгоритмов, опросить не менее
2-х ответственных сотрудников
9.2.4
Проверить наличие алгоритмов МО возврата невостребованной крови и ее компонентов
Регулярный аудит системы обеспечения донорской кровью и ее компонентами, включая систему регистрации случаев неполного
(некорректного) выполнения заявки, случаев отложенных плановых оперативных вмешательств или случаев, связанных с дефицитом крови и компонентов
9.2.5
Оценить систему аудита:
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения,
Наличие планов по устранению дефектов/ответственные/сроки
9.3
Региональная
Наличие системы 9.3.1
Оценить систему регистрации и учета

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 112 из 157 система учета и регистрации донорской крови регистрации и учета донорской крови и компонентов (желательно электронной), включая наличие журнала
(возможно электронного) движения крови и компонентов в
МО, аккуратное ведение донорской крови и компонентов, проверить наличие журнала
(возможно электронного) движения крови и компонентов в
МО, регулярность заполнения
Доступ персонала к системе учета 24/7/365 9.3.2
Оценить доступность информации о наличии донорской крови и компонентов 24/7/365
Наличие и исполнение алгоритма идентификации препаратов крови и ее компонентов при доставке, использовании
9.3.3
Проверить наличие алгоритмов идентификации препаратов крови и ее компонентов
9.3.4
Оценить навыки персонала, попросить не менее
2-х ответственных сотрудников продемонстрировать систему идентификации
9.4
Контроль условий транспортировки препаратов крови и ее компонентов
(как внутри МО, так и извне)
Соблюдение правил транспортировки, включая учет температурного режима на всех этапах (хранения, транспортировки и клинического использования):
Оценить соблюдение правил транспортировки препаратов крови методом наблюдения
(при возможности), опросить не менее 2-х ответственных сотрудников
Донорской крови и 9.4.1
Донорской крови

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 113 из 157 эритроцитсодержащих компонентов крови
Менее 30 минут - в транспортных контейнерах, обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию
Более 30 мин (максимально до 24 ч), температура внутри транспортного контейнера не должна превышать +10
°C.
Тромбоцитсодержащих компонентов
9.4.2 от +20 до +24 C (оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания)
СЗП
9.4.3
- в течение всего периода транспортировки не выше -18 °C.
9.5
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов
Контроль условий хранения препаратов крови и ее компонентов
(как хранящихся в МО, так и поступивших в экстренном порядке)
9.5.1
Проверить наличие донорской крови и компонентов в количестве, соответствующим расчетным
Проверить наличие исправного оборудования во всех подразделениях
МО:
9.5.2
Холодильники с исправными градусниками или термодатчиками
9.5.3
Морозильники с исправными термодатчиками
9.5.4
Оценить порядок контроля условий хранения, проверить наличие журналов для фиксации контрольных

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 114 из 157 параметров, регулярность заполнения
9.5.5
Оценить систему контроля технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность
9.5.6
Проверить раздельность хранения донорской крови и компонентов в зависимости от наименования и статуса компонента крови, группы крови ABO и резус-принадлежности
Проверить соблюдение условий хранения:
9.5.7
(если используется для трансфузии как цельная кровь) от +2 до +6 C
(максимальный период хранения зависит от используемой системы антикоагулянт
- взвешивающий раствор)
9.5.8
Ниже -25 C (36 мес.) (при отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы при температуре 2 - 6 C в течение 24 ч
9.5.9 от +20 до +24 C (5 дней при условии

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 115 из 157 непрерывного помешивания)
9.5.10 от +20 до +24 C (24 ч)
9.5.11 до переливания новорожденным и детям раннего возраста не более 48 ч
9.5.12 до переливания взрослым не более 28 дней с момента заготовки
9.6
Алгоритм заказа, доставки крови и компонентов в
МО
Наличие стандартных документов (бланков) для заказа крови и компонентов
9.6.1
Проверить наличие стандартных бланков для заказа
Наличие системы регистрации
(журнала учета) несоответствий доставленных компонентов крови
(меньше/больше, визуальным требованиям, срокам годности)
9.6.2
Проверить наличие системы регистрации
Наличие алгоритма вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови
9.6.3
Проверить наличие алгоритма/памятки для персонала вербального заказа на станции переливания крови/в банке крови
9.6.4
Оценить знания персонала, попросить продемонстрировать не менее 2-х сотрудников
9.7
Наличие в МО Наличие устройств 9.7.1
Проверить наличие устройств в

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 116 из 157 специального оборудования/рас ходных материалов для профилактики осложнений одноразового применения со встроенным микрофильтром, обеспечивающим удаление микроагрегатов диаметром более 30 мкм расчетном количестве для МО
Использование устройств во всех случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/стандарт ами:
-
При трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, не подвергнутых лейкоредукции
-
При проведении множественных трансфузий пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом
9.7.2
Проверить факт использования устройств в случаях в соответствии с клиническими рекомендациями/ стандартами проверить 10 ИБ (при наличии) со случаями трансфузии крови или компонентов, не подвергнутых лейкоредукции, проведении множественных трансфузий пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом
9.8
Алгоритм обследования при поступлении
Проведение обследования пациентов в лаборатории
МО при поступлении в объеме:
- Первичное исследование групповой и
Оценить объем обследования пациентов при поступлении в объем, проверить не менее 10 ИБ из разных подразделений на предмет наличия:
9.8.1
Исследование групповой и резус-принадлежности крови

"Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятель...
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 22.09.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
16>16>