Файл: Учебнометодическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов.doc

Дуоденальный зонд— тонкая резиновая трубка длиной 1500 мм, диаметр просвета 2— 3 мм; на дистальном конце зонда расположена металлическая олива с отверстиями для прохождения жидкости. Зонд имеет три отметки: на уровне 400—450 мм, что приблизительно соответствует расстояниям от зубов до кардиальной части желудка, 700 мм (расстояние от зубов до входа в привратник), 800 мм (расстояние от зубов до большого сосочка двена­дцатиперстной кишки, или фатерова соска). Зондирование проводят натощак, в положе­нии больного сидя, при этом больной делает активные глотательные движения. Обычно олива достигает желудка через 5—10 мин после начала исследования. Затем больного ук­ладывают на правый бок, под него подкладывают валик, больной продолжает медленно заглатывать зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда через привратник осуществляется благодаря перистальтике желудка. Продвижение зонда в двенадцатипер­стную кишку продолжается в среднем полтора часа. Правильное положение зонда можно проконтролировать с помощью рентгенологического исследования; с этой целью исполь­зуют также пробу с воздухом (шприцем в зонд вводят немного воздуха; при нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха в желудок, появляется урчание, если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, никаких ощущений не возникает).

Во время процедуры свободный конец зонда опускают в одну из пробирок, находящихся в штативе ниже изголовья больного. При локализации оливы в желудке из зонда вытекает мутное желудочное содержимое, имеющее кислую реакцию, при прохождении ее в двена­дцатиперстную кишку появляется золотисто-желтая желчь щелочной реакции, выделяю­щаяся главным образом из общего желчного протока (порция А). Через 10—20 мин после получения порции А больному вводят какой-либо стимулятор, вызывающий сокращение желчного пузыря. Такие вещества, как 25% теплый раствор магния сульфата или 30—40% раствор сорбита в дозе 30—50 мл, оливковое масло, яичные желтки вводят через зонд, другие (например, холецистокинин, секретин) — парентерально. Луч­шим стимулирующим действием обладает холецистокинин. Через 15—25 мин на­чинается выделение «пузырной» желчи темно-оливкового цвета в количестве 30—60 мл (порция В). Затем вытекает более светлая и прозрачная «печеночная» желчь (порция С). Зонд извлекают после получения 2—3 пробирок порции С. Полученную желчь необходи­мо исследовать как можно быстрее, т.к. клеточные элементы, находящиеся в ней, могут разрушаться под действием ферментов.

---

---

Физические и химические свойства желчи

Цвет желчи в норме:

порция А (из 12-перстной кишки ) - золотисто-желтый, янтарный

порция В (из желчного пузыря) - насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый

порция С ("печеночная") - светло-желтый

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые мину­ты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.

Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А состав­ляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В - 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С - 13,0-57,2 ммоль/л.

Микроскопическое исследование желчи

Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое коли­чество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.

Эритроциты большого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда.

Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспа­лительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.

Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.

Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов.
Вопросы для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:

К занятию необходимо повторить следующие вопросы:

• 
  анатомию и особенности гистологического строения желудка, поджелудочной железы, печени;
  
• 
  разделы физиологии «Вегетативная нервная система», «Эндокринная система ( APUD-система)»
  

Подготовить ответы на вопросы:

1. 
   Функции желудка. Количественная и качественная характеристика желудочного сока. Ферменты желудочного сока, их роль в процессе пищеварения у человека. Роль соляной кислоты в процессе пищеварения. Методы исследования желудочного сока.
   
2. 
   Нервные механизмы регуляции секреции желудочного сока. Характеристика условных и безусловных рефлексов, обеспечивающих регуляцию желудочного сокоотделения.
   
3. 
   Гуморальные механизмы регуляции секреции желудочного сока. Роль гуморальных факторов пищи, гастроинтестинальных гормонов
   
4. 
   Фазы регуляции секреции желудочного сока, их экспериментальное обоснование
   
5. 
   Адаптация секреции желудочного сока к различным пищевым режимам.
   
6. 
   Моторная функция желудка. Регуляция моторной функции желудка. Регуляция эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
   
7. 
   Особенности процессов пищеварения в двенадцатиперстной кишке.
   
8. 
   Состав панкреатического сока и его значение в пищеварении.
   
9. 
   Нервная и гуморальная регуляция панкреатического сокоотделения. Фазы секреции поджелудочной железы. Адаптация панкреатической секреции к различным условиям питания. Методы исследования функционирования поджелудочной железы.
   
10. 
    Участие печени в процессе пищеварения. Состав желчи. Роль желчи в процессе пищеварения. Методы исследования желчи.
    
11. 
    Регуляция выделения желчи.
    

---

Письменно выполнить следующие задания:

1. 
   напишите состав желудочного сока, сока поджелудочной железы и желчи:
   
2. 
   нарисуйте схему функциональной системы регуляции желудочного сокоотделения с иннервацией желудка;
   
3. 
   нарисуйте схему функциональной системы секреции поджелудочного сока; укажите особенности гуморальной регуляции секреции сока поджелудочной железы.
   

Практическая работа

Работа 1. Внутрипищеводная рН-метрия

Для проведения рН-метрии используется аппаратура, включающая в себя зонд с электро­химическими датчиками, усилитель и регистрирующее устройство. Для этого наиболее широко используется оборудование типа «Гастроскана-24». Внутрипищеводный мониторинг рН позволяет выявить наличие и особенности возник­новения гастроэзофагеальных рефлюксов (забросов желудочного содержимого в пищевод).

Суточное мониторирование рН в дистальной части пищевода. Электрод устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.


Проведите следующую работу.

Оцените предложенный график суточного мониторирования рН в пищеводе пациента.

В протоколе отметьте количество зарегистрированных рефлюксов и их при­мерную продолжительность. Оцените соответствие полученных показателей норме.

NB! Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Физиологическим считается рефлюкс, если его продолжительность не более 5 мин и при этом рН в пищеводе не снижается ниже 4,0. Более длительные рефлюксы, при которых рН снижается ниже 4,0 являются патологическими.

Ис­пользуя свои знания физиологии пищеварения (раздел «Глотание», «Регуляция моторики пищевода») в выводе запишите ваши соображения о клиническом значении данного ди­агностического метода, возможных причинах гастроэзофагеального рефлюкса и небла­гоприятных последствиях этой патологии для пациента.

---

Работа 2. Оценка рН содержимого желудка (по данным интрагастральной рН-метрии)

рН-электрод при внутрижелудочной рН-метрии устанавливается на 5-10 см ниже нижнего пищеводного сфинктора, т.е. в кислотопродуцирующей зоне желудка.

Оценка данных, полученных при длительной рН-метрии желудка проводится по средним показателям рН за различные временные периоды. Обычно фиксируют показатели рН за:

Сутки - общее время исследования (24 часа).

День - период времени с 08.00 по 20.00.

Еда - период времени, в течение которого происходил прием пищи.

Пищеварительный период включал время еды и 1 час спустя после нее.

Межпищеварительный период - общее время дня за исключением пищеварительного периода.

Ночь - период суток с 20.00 до 08.00.

Проведите следующую работу.

А) Рассмотрите график суточного мониторирования интрагастральной рН у здорового испытуемого (пунктирная линия на графике) и у испытуемого с повышенной кислотностью желудочного сока (сплошная линия на графике). Надпись «ЕДА» - указывает время приема пищи.

В протоколе отметьте приблизительное значение рН желудочного сока у испытуемых с нормальной и повышенной кислотностью в период между приемами пищи; изменения рН внутрижелудочного содержимого при приеме пищи, причину этих изменений.

В выводе охарактеризуйте секреторную функцию желудка, проанализируйте роль соляной кислоты в пищеварении.

Работа 3. Влияние различных раздражителей на моторику изолированного желудка лягушки.

Методика работы.

Изолированный желудок лягушки получают в остром эксперименте:

1. 
   Лягушку обездвиживают бескровным методом.
   
2. 
   Лягушку прикалывают к препаровальной доске брюшком кверху и разрезают переднюю брюшную стенку по средней линии.
   
3. 
   Находят желудок и освобождают его от брыжейки.
   
4. 
   В области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку накладывают две лигатуры и делают между ними разрез, отделив, таким образом, желудок от кишечника.
   
5. 
   С помощью лигатуры присоединяют желудок к рычажку миографа и записывают его сокращения.
   
6. 
   Верхний отдел желудка сдавливают пинцетом и отмечают изменение его двигательной активности.
   

---