ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4631
Скачиваний: 1
По
передней
и
задней
поверхности
позвоночника
проходят
мощные
продольные
соединительнотканные
связки
,
которые
делают
конструкцию
позвоночника
еще
более
прочной
.
Задняя
продольная
связка
укрепляет
обращенную
в
спинномозговой
канал
поверхность
фиброзного
кольца
межпозвонкового
диска
,
препятствуя
его
смещению
в
этом
направлении
.
В
то
же
время
боковые
поверхности
дисков
,
особенно
в
поясничном
отделе
,
где
задняя
продольная
связка
сужается
,
оказываются
менее
прочными
.
Эта
особенность
строения
межпозвонковых
дисков
и
связочного
аппарата
позволяет
объяснить
некоторые
особенности
проявления
дегенеративных
изменений
,
которые
претерпевают
диски
.
Грыжи
межпозвонковых
дисков
на
поясничном
уровне
.
Чаще
наблюдаются
заднебоковые
грыжи
,
сдавливающие
корешок
по
выходе
его
из
дурального
мешка
.
На
поясничном
уровне
нижний
край
дуги
позвонка
располагается
выше
уровня
межпозвонкового
диска
,
поэтому
при
выпадении
грыжи
происходит
сдавление
нижележащего
корешка
(
грыжа
LV-SI
сдавливает
корешок
SI).
Центральные
грыжи
сдавливают
уже
не
один
,
а
несколько
корешков
,
поскольку
они
внедряются
в
спинномозговой
канал
на
уровне
конского
хвоста
.
Чаще
повреждаются
диски
на
уровне
LV—SI
и
LIV—LV; 95 %
поясничных
межпозвонковых
грыж
приходится
именно
на
эти
уровни
.
Приблизительно
в
4 %
случаев
наблюдается
выпадение
грыжи
на
уровне
LIII—
LIV
и
только
в
1 % –
на
уровне
LII—LIII
и
LI—LII.
Клинические
проявления
.
Выпадение
межпозвонковой
грыжи
характеризуется
обычно
остро
возникающими
болями
в
области
поясницы
с
иррадиацией
и
чаще
по
ходу
седалищного
нерва
(
область
ягодицы
,
задняя
поверхность
бедра
,
задненаружный
край
голени
).
Боли
резко
усиливаются
при
движениях
,
наклоне
туловища
,
натуживании
.
Отмечается
искривление
позвоночника
из
-
за
резкого
рефлекторного
напряжения
мышц
.
Возникновение
приступа
может
быть
вызвано
физической
нагрузкой
–
подъемом
тяжести
,
резким
движением
.
При
обследовании
наблюдаются
болезненность
при
надавливании
на
остистые
отростки
поясничных
позвонков
,
симптомы
натяжения
:
симптом
Ласега
,
симптом
Нери
,
болезненность
по
ходу
седалищного
(
реже
бедренного
)
нерва
.
Могут
отмечаться
нарушение
чувствительности
и
выпадение
сухожильных
рефлексов
в
зависимости
от
локализации
выпавшего
диска
,
парезы
мышц
.
Особенности
неврологических
симптомов
,
характерных
для
поясничных
грыж
межпозвонковых
дисков
различного
уровня
.
Следует
иметь
в
виду
,
что
в
отдельных
случаях
могут
сдавливаться
корешки
,
не
соответствующие
уровню
пораженного
диска
.
Это
может
наблюдаться
,
когда
выпавший
фрагмент
диска
(
секвестр
)
смещается
в
пределах
позвоночного
канала
вверх
или
вниз
.
Срединные
грыжи
дисков
могут
проявляться
только
болями
,
обусловленными
растяжением
задней
продольной
связки
и
твердой
мозговой
оболочки
.
Однако
при
выпадении
большого
фрагмента
диска
могут
остро
возникнуть
симптомы
поражения
корешков
конского
хвоста
в
виде
болей
в
поясничной
области
и
в
ногах
,
слабости
в
ногах
,
преимущественно
в
стопах
,
нарушений
чувствительности
в
них
,
расстройства
функций
тазовых
органов
.
Заболевание
обычно
носит
ремиттирующий
характер
.
Возникшие
симптомы
под
влиянием
лечения
или
спонтанно
постепенно
проходят
или
в
значительной
степени
ослабевают
.
Такая
ремиссия
объясняется
репозицией
диска
при
его
неполном
выпадении
(
протрузии
),
а
также
стиханием
реактивных
воспалительных
изменений
,
неизбежных
при
выпадении
диска
.
В
последующем
болевые
приступы
с
признаками
сдавления
корешка
или
корешков
могут
повторяться
.
Диагностика
.
Диагноз
поясничной
межпозвонковой
грыжи
не
представляет
существенных
трудностей
.
Характерный
анамнез
и
неврологическая
симптоматика
позволяют
предположить
протрузию
или
выпадение
диска
и
определить
его
уровень
.
Однако
для
окончательной
верификации
диагноза
обычно
требуются
дополнительные
методы
исследования
.
При
спондилографии
можно
выявить
сужение
промежутка
между
позвонками
на
уровне
пораженного
диска
,
сопутствующие
изменения
в
позвонках
–
спондилез
.
В
отдельных
случаях
можно
выявить
сам
выпавший
диск
,
если
наступило
его
обызвествление
.
Полная
информация
о
состоянии
диска
,
расположении
выпавшего
фрагмента
и
степени
компрессии
корешков
может
быть
получена
с
помощью
компьютерной
и
магнитно
-
резонансной
томографии
или
миелографии
.
Следствием
распространенного
остеохондроза
может
быть
выраженное
сужение
позвоночного
канала
,
приводящее
к
сдавлению
дурального
мешка
и
расположенных
в
нем
корешков
.
В
этих
случаях
развивается
синдром
стеноза
канала
.
Больных
беспокоят
боли
в
пояснице
и
ногах
,
усиливающиеся
при
разгибании
позвоночника
и
ослабевающие
,
когда
больной
принимает
полусогнутое
положение
,
сидит
или
лежит
с
согнутыми
ногами
.
Может
наблюдаться
«
неврогенная
перемежающаяся
хромота
»,
характеризующаяся
появлением
слабости
в
ногах
и
усилением
болей
при
ходьбе
.
Причина
появления
этих
симптомов
–
нарушение
кровообращения
,
в
первую
очередь
венозного
оттока
в
корешках
конского
хвоста
.
В
отличие
от
«
перемежающейся
хромоты
»,
вызванной
облитерируюшим
эндартериитом
,
у
больных
отсутствуют
признаки
нарушения
периферического
кровообращения
в
ногах
.
111.
Осложненное
течение
грыж
межпозвонковых
дисков
:
Синдром
сдавления
конского
хвоста
,
радикулоишемия
.
Клиника
,
диагностика
,
лечение
.
112.
Показания
для
оперативного
лечения
дискогенных
радикулопатий
.
Хирургическое
лечение
.
При
неэффективности
консервативного
лечения
в
течение
2—3
мес
и
обнаружении
при
компьютерной
томографии
и
миелографии
выпавшего
диска
или
остеофита
,
вызывающих
болевой
синдром
,
показана
операция
.
Операция
необходима
при
прогрессирующей
миелопатии
,
обусловленной
сдавлением
спинного
мозга
.
При
развитии
синдрома
сдавления
корешков
конского
хвоста
возникает
необходимость
в
срочной
операции
,
поскольку
длительное
сдавление
может
вызвать
нарушение
кровообращения
и
необратимость
возникших
113.
Хирургическое
лечение
эпилепсии
.
Хирургическое
лечение
эпилепсии
показано
,
если
:
-
Медикаментозное
лечение
неэффективно
.
-
Медикаментозное
лечение
эффективно
,
но
больной
не
в
состоянии
переносить
побочные
действия
противоэпилептических
средств
.
-
Данная
клиническая
форма
эпилепсии
поддается
лечению
только
хирургическими
методами
.
Важно
помнить
,
что
успех
хирургических
методов
лечения
в
определенной
степени
зависит
от
длительности
течения
заболевания
:
чем
раньше
проведена
операция
,
тем
больше
шансов
на
избавление
от
приступов
.
Поэтому
,
если
после
1-2
лет
заболевания
и
попытки
лечения
2-3
различными
препаратами
контроль
над
приступами
не
достигнут
,
следует
взвесить
возможность
хирургического
лечения
.
Предоперационное
обследование
-
Есть
ли
у
пациента
опухоль
мозга
или
другое
патологическое
образование
,
вызвавшие
развитие
эпилептических
приступов
?
-
Развиваются
ли
приступы
из
единственного
эпилептогенного
очага
или
есть
несколько
независящих
друг
от
друга
очагов
эпилептической
активности
?
-
Где
находится
эпилептогенный
очаг
?
-
Какова
точная
локализация
функциональных
зон
в
мозге
пациента
?
-
Возможно
ли
удалить
эпилептогенный
очаг
,
не
нарушая
важнейших
функций
мозга
:
памяти
,
речи
,
зрения
и
др
?
Ниже
дана
краткая
характеристика
методов
,
применяемых
для
исследования
.
МРТ
(
Магнитно
-
резонансная
томография
)
головного
мозга
– MRI
Это
исследование
абсолютно
необходимо
всем
больным
эпилепсией
вне
зависимости
от
того
,
планируется
хирургическое
вмешательство
или
нет
.
МРТ
позволяет
диагностировать
многие
состояния
,
приводящие
к
эпилепсии
.
ФМРТ
(
функциональная
Магнитно
-
резонансная
томография
) - fMRI
Обычное
МРТ
-
исследование
не
может
точно
определить
локализацию
функциональных
зон
мозга
:
центров
речи
и
моторных
зон
,
для
этого
используются
ФМРТ
.
МЭГ
(
Магнитоэнцефалография
) - MEG (Magnetoencephalography)
Это
исследование
позволяет
с
высокой
точностью
определить
,
в
какой
части
мозга
находится
эпилептогенный
очаг
.
Видео
-
ЭЭГ
-
мониторинг
– Video- EEG- monitoring
Данное
исследование
–
важнейшая
часть
предоперационной
подготовки
пациента
,
так
как
дает
хирургу
информацию
о
локализации
эпилептогенного
очага
.
ПЭТ
(
Позитронная
эмиссионная
томография
) - PET (Positron emission tomography)
ОЭТ
(
Однофотонно
-
эмиссионная
томография
) - SPECT ( Single photon emission tomography)
Исследования
исследования
проводятся
для
определения
эпилептогенного
очага
.
Интракаротидный
амобарбиталовый
тест
(
тест
Вада
) - Wada test
Интракаротидный
амобарбиталовый
тест
проводится
,
чтобы
выяснить
,
какое
полушарие
мозга
пациента
контролирует
память
,
а
также
его
способность
говорить
и
понимать
речь
.
Эта
информация
необходима
хирургу
для
предотвращения
таких
осложнений
,
как
потеря
памяти
и
нарушения
речи
при
операциях
на
височной
доле
.
Нейропсихологическое
тестирование
Результаты
нейропсихологического
тестирования
дают
дополнительную
информацию
о
локализации
эпилептогенного
очага
и
позволяют
оценить
возможный
риск
планируемой
операции
.
Что
такое
инвазивный
ЭЭГ
-
мониторинг
Иногда
данные
видео
-
ЭЭГ
,
ПЭТ
,
МЭГ
недостаточны
для
точного
определения
местоположения
эпилептогенного
очага
.
В
таких
случаях
применяется
инвазивный
видео
-
ЭЭГ
-
мониторинг
.
Какие
операции
применяются
для
лечения
эпилепсии
?
Существуют
различные
виды
оперативных
вмешательств
для
лечения
эпилепсии
.
Все
они
применяются
как
у
взрослых
,
так
и
у
детей
.
Ниже
дана
краткая
характеристика
каждого
из
них
.
Удаление
патологического
образования
Если
у
пациента
диагностированы
такие
вызывающие
эпилепсию
патологические
образования
,
как
опухоли
мозга
,
кавернозная
ангиома
,
артерио
-
венозная
мальформация
,
кортикальная
дисплазия
,
гетеротопия
и
другие
,
а
предоперационное
обследование
показало
,
что
эпилептогенный
очаг
связан
с
одним
из
этих
образований
,
то
показано
хирургическое
вмешательство
.
После
удаления
патологического
образования
пациент
имеет
высокую
– 80-
процентную
вероятность
избавления
от
приступов
.
Стимуляция
блуждающего
нерва
Операции
по
имплантации
генератора
для
стимуляции
блуждающего
нерва
проводятся
в
Европе
,
США
и
Канаде
с
90-
х
годов
прошлого
века
.
Блуждающий
нерв
проходит
через
шею
,
это
один
из
черепно
-
мозговых
нервов
,
который
инервирует
сердце
и
другие
внутренние
органы
.
Во
время
операции
хирург
делает
два
небольших
разреза
:
под
ключицей
на
левой
грудной
стенке
и
на
левой
стороне
шеи
.
Система
для
стимуляции
блуждающего
нерва
состоит
из
генератора
электрических
импульсов
,
который
вживляется
под
кожу
через
разрез
на
грудной
стенке
,
электрода
,
который
фиксируется
на
блуждающем
нерве
через
разрез
на
шее
,
и
тонкого
кабеля
.
Кабель
проводится
под
кожей
,
соединяя
генератор
и
электрод
.
Длительность
операции
-
один
час
.
Пациент
покидает
больницу
на
следующий
день
после
операции
.
Стимуляция
блуждающего
нерва
приводит
к
снижению
частоты
приступов
наполовину
у
50
процентов
прооперированных
пациентов
,
а
у
17
процентов
после
операции
приступы
исчезают
полностью
.
Интересно
,
что
после
начала
стимуляции
многие
больные
отмечают
улучшение
настроения
,
вне
зависимости
от
достигнутого
антиэпилептического
эффекта
.
Проведенные
исследования
показали
:
стимуляция
блуждающего
нерва
благоприятно
влияет
на
эмоциональное
состояние
пациента
,
обладает
антидепрессивным
эффектом
и
поэтому
применяется
в
последние
годы
не
только
при
эпилепсии
,
но
и
при
депрессии
.
Удаление
эпилептогенного
очага
Цель
операции
-
удалить
участок
коры
,
ответственный
за
возникновение
и
распространение
патологических
электрических
импульсов
.
Пациент
поступает
в
отделение
в
день
операции
.
Длительность
операции
4-6
часов
.
При
операциях
по
удалению
эпилептического
очага
проводится
электрокортикография
-
запись
ЭЭГ
прямо
с
поверхности
мозга
,
что
позволяет
определить
локализацию
эпилептогенного
очага
.
Участки
мозга
с
зафиксированной
эпилептической
активностью
удаляются
.
В
течении
ночи
после
операции
больной
наблюдается
в
палате
интенсивной
терапии
,
в
дальнейшем
переводится
в
нейрохирургическое
отделение
.
Выписывается
домой
через
3-5
дней
.
Каллезотомия
Цель
операции
–
предотвратить
распространение
патологических
электрических
импульсов
с
одного
полушария
мозга
на
другое
.
Во
время
операции
производится
частичное
рассечение
мозолистого
тела
.
Мозолистое
тело
(Corpus Collosum) -
это
одна
из
структур
мозга
,
обеспечивающая
связь
между
полушариями
.
Его
частичное
рассечение
применяется
при
генерализованных
приступах
,
в
особенности
при
атонических
приступах
(Drop attacks),
сопровождающихся
внезапными
падениями
.
В
течении
ночи
после
операции
больной
наблюдается
в
палате
интенсивной
терапии
,
в
дальнейшем
переводится
в
нейрохирургическое
отделение
.
Выписывается
домой
через
4-6
дней
.
Гемисферотомия
Цель
операции
–
предотвратить
распространение
патологических
электрических
импульсов
с
одного
полушария
мозга
на
другое
.
В
отличие
от
каллезотомии
,
производится
полное
разъединение
полушарий
мозга
.
Показанием
к
данной
операции
является
особо
тяжелая
форма
эпилепсии
,
так
называемый
энцефалит
Расмуссена
.
Ночь
после
операции
больной
наблюдается
в
палате
интенсивной
терапии
,
в
дальнейшем
переводится
в
нейрохирургическое
отделение
.
Выписывается
домой
через
5-10
дней
.
Височная
лобектомия
Височная
лобектомия
–
это
операция
по
частичному
удалению
височной
доли
головного
мозга
.
Применяется
при
наличии
эпилептогенного
очага
в
височной
доле
и
при
мезиальном
височном
склерозе
.
Избавление
от
приступов
достигается
у
75
процентов
больных
.
В
течении
ночи
после
операции
больной
наблюдается
в
палате
интенсивной
терапии
,
в
дальнейшем
переводится
в
нейрохирургическое
отделение
.
Выписывается
домой
через
3-5
дней
.
Множественные
субпиальные
трансекции
Данная
операция
применяется
,
если
удаление
эпилептогенного
очага
невозможно
,
так
как
он
расположен
в
моторной
зоне
или
в
речевых
центрах
мозга
.
Хирург
производит
небольшие
насечки
(
тран
ce
кции
)
вокруг
эпилептогенного
очага
,
которые
препятствуют
распространению
эпилептической
активности
на
остальные
участки
коры
,
функции
мозга
при
этом
не
страдают
.
В
течении
ночи
после
операции
больной
наблюдается
в
палате
интенсивной
терапии
,
в
дальнейшем
переводится
в
нейрохирургическое
отделение
.
Выписывается
домой
через
3-5
дней
.
114.
Классификация
черепно
-
мозговой
травмы
.
Черепно
-
мозговая
травма
является
одной
из
наиболее
частых
причин
инвалидности
и
смертности
населения
.
Черепно
-
мозговая
травма
–
механическое
повреждение
черепа
и
внутричерепных
структур
–
головного
мозга
,
сосудов
,
черепных
нервов
,
мозговых
оболочек
.
Черепно
-
мозговая
травма
может
быть
результатом
:
•
дорожно
-
транспортных
происшествий
,
падений
,
производственных
,
спортивных
или
бытовых
повреждений
(
первичная
травма
);
•
неврологического
или
соматического
заболевания
(
кардиогенного
ообморока
или
эпилепсии
),
вызывающего
падение
больного
(
вторичная
травма
).
У
значительной
части
больных
черпено
-
мозговая
травма
возникает
на
фоне
алкогольного
опьянения
.