Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060501 сестринское дело.doc

Положение вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

1. 
   Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
   
2. 
   Расскажите о правилах определения водного баланса.
   
3. 
   Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.
   

Эталоны ответов

1. 
   Проблемы пациента:
   

Настоящие:

• 
  не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
  
• 
  не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках;
  
• 
  волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции;
  
• 
  тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита;
  
• 
  не справляется с мероприятиями личной гигиены.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск развития пролежней;
  
• 
  риск развития трофических язв в области нижних конечностей.
  

Приоритетная проблема пациента:

• 
  не адаптирован к своему заболеванию.
  

Цель: пациент подтвердит снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников.

2. 
   
   

План	Мотивация
1. Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Предоставить для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
2. Обеспечить строгое соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Посоветовать при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона	Для уменьшения отеков, восполнения потери белков
3. Обеспечить возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечить постельный комфорт.	С целью облегчения дыхания и улучшения сна
4. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
5. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
6. Осуществлять подсчёт водного баланса	Для контроля отрицательного водного баланса
7. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней и появления трофических язв
8. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	Для контроля за состоянием больного и своевременным выявлением осложнений

---

Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.

Студент рассказывает о правилах определения водного баланса.

3. 
   Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.
   

ЗАДАЧА № 29

В палату кардиологического отделения поступает пациентка, 70 лет, с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия. ХСН 3.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает ингибиторы АПФ, мочегонные. Стул был двое суток назад, диурез 1300 мл.

Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

---

Задания

1. 
   Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
   
2. 
   Расскажите о правилах измерения водного баланса.
   
3. 
   Продемонстрируйте технику внутримышечной инъекции на муляже.
   

Эталоны ответов

1. 
   Проблемы пациента:
   

Настоящие:

• 
  не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением;
  
• 
  снижение аппетита;
  
• 
  одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении.
  

Потенциальные проблемы вследствие длительного периода неподвижности:

• 
  риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов;
  
• 
  риск развития дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений;
  
• 
  риск развития атонических запоров и метеоризма, уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях;
  
• 
  риск обезвоживания и др.
  

Приоритетная проблема пациентки:

• 
  риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.
  

Цель: у пациентки не будет пролежней в течение всего периода заболевания.

2. 
   
   

План	Мотивация
1. Оценивать состояние кожи каждый день	Для своевременной диагностики пролежней
2. Менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток	Для уменьшения нагрузки на одни и те же участки
3. Использовать противопролежневый матрас или поролоновые прокладки	Для уменьшения трения выступающих частей тела
4. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения	Для профилактики инфицирования кожи
5. Обеспечить разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день	Для предупреждения образования складок
6. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема	Для профилактики образования пролежней
7. Обеспечить пациентку индивидуальными средствами ухода и огородить ширмой	Для создания комфортного состояния
8. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Позаботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости	Для повышения защитных сил организма
9. Обучить пациентку и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях	Для профилактики образования пролежней

---

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, она и её близкие демонстрируют знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

Студент рассказывает о правилах измерения водного баланса.

3. 
   Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.
   

ЗАДАЧА № 30

Пациент, 28 лет, поступила на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет, инсулинозависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 5 литров жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах».

Сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту.

Задания

1. 
   Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
   
2. 
   Расскажите о принципах диеты при сахарном диабете.
   
3. 
   Продемонстрируйте на муляже технику п/к введения инсулина.
   

Эталоны ответов

1. 
   Проблемы пациента:
   

Настоящие:

• 
  жажда;
  
• 
  трещина слизистой оболочки нижней губы;
  
• 
  не знает правил питания при сахарном диабете;
  
• 
  беспокойство о своём состоянии.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск развития диабетической комы;
  
• 
  риск развития гипогликемической комы;
  
• 
  риск поражения глаз, почек, нижних конечностей.
  

Приоритетная проблема: жажда.

Краткосрочная цель: ощущение жажды уменьшится к концу первых суток.

Долгосрочная цель: к выписке пациента на будет беспокоить жажда.

2. 
   
   

План	Мотивация
1. Обеспечить строгое соблюдение назначенной диеты	Для нормализации обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового обмена
2. Провести беседу с родственниками о характере передач	Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил
3. Осуществлять уход за слизистыми ротовой полости	С целью профилактики присоединения инфекции, появления новых трещин
4. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут ежедневно	Для обогащения воздуха кислородом, улучшения окислительных процессов в организме
5. Обеспечить психологическую поддержку пациенту и его досуг	Для использования приёмов отвлечения
6.Провести беседу о правилах инсулинотерапии	Для эффективного лечения и профилактики осложнений

---

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение жажды, полное ее исчезновение к выписке.

Студент рассказывает о принципах диеты при сахарном диабете.

3. 
   Студент демонстрирует технику п/к введения инсулина на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
   

ЗАДАЧА № 31

Пациентка, 36 лет, поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет 1 типа, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диетического питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться».

Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы телесного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоянии, отросшие. Пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 120\80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в минуту, температура тела 36,8° С. Рост 168 см, масса тела 60 кг.

Задания

1. 
   Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
   
2. 
   Объясните, как собрать мочу на сахар, оформите направление.
   
3. 
   Продемонстрируйте на муляже технику п/к инъекции.
   

Эталоны ответов

1. 
   Проблемы пациента
   

Настоящие:

• 
  не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда;
  
• 
  повышенный аппетит;
  
• 
  обильное мочеиспускание;
  
• 
  несоблюдение диеты.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск инфицирования расчёсов кожи из-за неопрятного состояния ногтей;
  
• 
  риск развития ком диабетической и гипогликемической.
  

Приоритетная проблема:

• 
  не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда.
  

Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели.

Долгосрочная цель: кожный полностью исчезнет к выписке.

2. 
   
   

План	Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой пациентке	Для улучшения общего состояния
2.Обеспечить строгое соблюдение назначенной диеты	Для нормализации углеводного обмена
3. Провести беседу с родственниками о характере передач и необходимости психологической поддержки пациентки	Для эффективного лечения
4. Обеспечить гигиену кожи пациентки (обтирание, душ, ванна). Пациентка с помощью сестры приведёт ногти в порядок	Профилактика возможного инфицирования расчесов кожи
5. Осуществить уход за кожей, за промежностью, используя растворы антисептиков по назначению врача	Для уменьшения кожного зуда и профилактики инфицирования расчесов
6. Обеспечить смену хлопчатобумажного нательного и постельного белья по мере загрязнения	Для улучшения комфортного состояния и предупреждения инфицирования
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут перед сном	С целью обогащения воздуха кислородом
7. Выполнять врачебные назначения		Для достижения компенсации диабета

---