Файл: Научное обоснование совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.docx

Проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в РФ является строго регламентированным процессом [14]. Основная масса ЭКМП проводится в рамках осуществления контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) (Приказ Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения [15]). ЭКМП проводится также в рамках ведомственного и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что определено соответствующими нормативными правовыми актами Минздрава России (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[16]).

В 2019 и 2021 годах существенно изменилось нормативное правовое регулирование вопросов, касающихся организации и проведения ЭКМП:

1. 
   вступили в силу изменения к Федеральным законам об основах охраны здоровья граждан и ОМС в РФ (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ,Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") [16, 17].
   
2. 
   утверждены новые правила ОМС в 2019 году и в 2021 году новый порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231н от 19 марта 2021 года "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" [18, 15].
   

Основные изменения касаются эталонов для проведения ЭКМП и финансовой ответственности медицинских организаций (далее – МО) за нарушения при оказании медицинской помощи. Определение же ЭКМП осталось прежним, что еще раз подчеркивает важность и неизменность основных принципов проведения медицинских экспертиз. ЭКМП, в соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данное определение полностью корреспондирует с определением термина качества медицинской помощи, данного законодателем как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, а значит проведение ЭКМП может выступать легитимным способом определения характеристик и показателей качества медицинской помощи.

---

В целях разработки методики выявления нарушений при оказании медицинской помощи встает вопрос выбора наиболее подходящего эталона. Важным аспектом является необходимость абсолютной преемственности требований как к организации и оказанию медицинской помощи, так и к проведению экспертных мероприятий, то есть требование соответствия эталонов для организации и оказания эталонам оценки качества медицинской помощи. Изменения законодательства и подзаконных актов по этим вопросам в 2019 и 2021 годах частично отвечают этому критерию [19]. Так, медицинские организации (далее МО), в соответствии со статьей 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, организуют и оказывают «медицинскую помощь в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, а с 2022 года – еще и на основе клинических рекомендаций». В соответствии с пп. 27 и 28 «Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н, «эталонами сравнения при проведении ЭКМП определяют все те же порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, а также дополнительно – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и критерии оценки качества медицинской помощи». Однако принципы, заложенные в законах, а не подзаконных актах, являются для МО основными и определяющими.

На основании вышеизложенного тождественными требованиями к организации и оказанию и к ЭКМП является соответствие оказываемой (оказанной) медицинской помощи:

- порядкам оказания медицинской помощи;

- клиническим рекомендациям (с 2022 года);

- стандартам медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи не содержат полный перечень мероприятий, показанных при диагностике, лечении, реабилитации и профилактике большинства заболеваний.

Клинические рекомендации описывают технологию лечебно-диагностического процесса, но из них не всегда однозначно возможно определить исчерпывающий перечень абсолютно всех показанных мероприятий. Определение этого перечня затруднено и может трактоваться двояко ввиду разных показателей класса и уровня доказательности рекомендаций, так как законодатель не предусмотрел нормативной правовой интерпретации и обязанности исполнения рекомендаций в зависимости от этих показателей.

---

Стандарты медицинской помощи, в свою очередь, содержат исчерпывающий перечень показанных диагностических и лечебных мероприятий, определяют абсолютность или относительность показаний для их проведения. Кроме того, стандарты медицинской помощи разработаны в соответствии с моделью пациента (возраст, наличие или отсутствие осложнений), а также формой и условием оказания медицинской помощи. Кроме того, стандарты медицинской помощи, в соответствии с частью 14 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, разрабатывается на основе клинических рекомендаций, а, значит, не могут им противоречить.

Еще одним важным аспектом является единство принципов, заложенных при проведении ЭКМП вне зависимости от вида проводимого контроля (контроль в сфере ОМС или контроль качества и безопасности медицинской деятельности), а значит и вне зависимости от способа оплаты медицинской помощи (за счет средств ОМС или иных источников). Способ финансирования не может выступать как определяющий эталон оказания медицинской помощи фактор, поскольку требования к медицинской помощи являются едиными.

При проведении ЭКМП в рамках ведомственного и отчасти государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности эталоном сравнения являются критерии оценки качества медицинской помощи. Иными словами, медицинская помощь, соответствующая критериям оценки качества медицинской помощи, соответствует в том числе и стандарту медицинской помощи, но не наоборот. Поскольку критерии оценки качества медицинской помощи соответствуют стандартам медицинской помощи, но при этом не учитывают большинство их положений, то экспертная оценка только на основании только этих критериев все же является неполной. Критерии оценки качества медицинской помощи позволяют провести оценку верхнеуровнево (в среднем лишь по 5-10 критериям) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"[20]).

Они во многом не учитывают модель пациента, а также форму и условие оказания медицинской помощи), а значит не позволяют оценить степень влияния исходного состояния организма больного и тяжесть основного заболевания, а не только медицинской помощи на исход заболевания [21]. Это является серьезным препятствием при установлении причинно-следственных связей.

Таким образом, экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи путем сопоставления данных медицинской документации с положениями стандартов медицинской помощи является наиболее удобным, а также нормативно обоснованным методологическим подходом к проведению ЭКМП. Это заключение во многом определит ход и результаты нашего дальнейшего исследования.

---

Поскольку любой вид медицинской экспертизы, в соответствии со статьей 58 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, предусматривает определение причинно-следственных связей, то разработка научно обоснованного подхода к ее оценке на основе законодательно определенных требований к организации, оказанию и оценке качества медицинской помощи позволит обосновать не только степень влияния нарушений на исход заболевания, но и вопросы оптимизации и совершенствования оказания медицинской помощи по результатам экспертных мероприятий. В большинстве существующих сегодня методиках проведения ЭКМП определение причинно-следственных связей является плохо изученным, слабым местом, поскольку они не предлагают методологический инструментарий для оценки степени влияния нарушений на исход заболеваний. Единые подходы к проведению ЭКМП позволят стандартизировать и сам порядок устранения нарушений [21, 22].

Впервые методика оценки степени влияния нарушений на исход заболеваний при проведении медицинских экспертиз была предложена А.В. Березниковым и соавторами [14]. За основу такой методики было взято сравнение медицинской помощи со стандартами, а причинно-следственные связи устанавливались с использованием диагностических коэффициентов и показателей информативности мероприятий, составляющих этот стандарт.

В дальнейшем эта методика была дополнена и адаптирована под проведение экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в рамках ЭКМП [22]. На основании определения причинно-следственных связей были предложены научно обоснованные подходы к устранению этих нарушений. Однако математическое моделирование проведено авторами в части определения степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на прогрессирование и возникновение новых заболеваний для сравнительно небольшого количества нозологических форм, составляющих болезни системы кровообращения.

Вопросы дальнейшей оптимизации и совершенствования оказания медицинской помощи по результатам ЭКМП остались не изученными. К этим вопросам относится прогнозирование наиболее вероятного исхода заболеваний исходя из показателей накопленной информативности нарушений и профилактика таких нарушений в дальнейшем. При этом математическое моделирование при определении причинно-следственных связей – это инструмент управления качеством медицинской помощи, обеспечивающий дифференцированный подход к устранению нарушений в зависимости от степени их влияния на исход заболевания [22]. Разработка научно обоснованного методического подхода к устранению нарушений при оказании медицинской помощи (на примере нарушений стандартов медицинской помощи) позволит выстроить систему управления ресурсами МО и очередью задач в системе менеджмента качества медицинской помощи как уровне МО, так и на уровне субъекта федерации и всей станы в целом. Устранение же нарушений при оказании медицинской помощи и их дальнейшее предупреждение способствует обеспечению граждан нашего

---

государства качественной медицинской помощью, что соответствует целям стратегии национальной безопасности в сфере здравоохранения, определенной президентом РФ Владимиром Путиным (Указ Президента РФ от 31.12.2015 N 683 "О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации"[23]).

Все указанные актуальные проблемы требуют унификации подходов и решения.

Цель исследования: Анализ существующей практики использования информационных систем в здравоохранении, обоснование и апробация использования современных методов информационных технологий и математического моделирования в мониторинге показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. 
   Изучение текущей практики кодирования с использованием тома 1 и 3 МКБ -10, версия 2014-2016 в системах автоматизации кодирования диагнозов для Медицинского свидетельства о смерти с использованием Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, версия 2014-2016), влияния результатов кодирования на процессы организации здравоохранения и анализ текста формулировок диагнозов версии 2014-2016 МКБ-10.
   
2. 
   Изучить и обобщить информацию о современных моделях организации и экспертной оценки медицинской помощи.
   
3. 
   Создание на основе проведенного анализа перечня требуемых функций лексического анализа в рамках системы автоматизированного кодирования по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, версия 2014-2016).
   
4. 
   Создать промышленный прототип модуля лексического анализа в рамках системы автоматизированного кодирования по МКБ, основываясь на результатах опытной эксплуатации исследовательского прототипа модуля лексического анализа, провести его опытную эксплуатацию.
   
5. 
   Создать методику мониторинга процессов развития в части внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также процессов развития. Реализовать ее в виде исследовательского прототипа автоматизированной информационной системы мониторинга вспомогательных процессов. Апробировать созданный прототип.
   
6. 
   Разработать математическую модель, позволяющую выделять лечебно-диагностические мероприятия, определяющие достижение целевых показателей запланированного результата при оказании медицинской помощи.
   
7. 
   Провести экспертную оценку как минимум 10 000 случаев оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органво с использованием методики определения причинно-следственных связей влияния нарушений на исход заболеваний. По результатам экспертной оценки выделить диагностические и лечебные мероприятия, влияющие на формирование исхода заболевания изолированно, только в сочетании с другими нарушениями и достоверно не оказывающие влияния на формирование исхода.
   

---