Файл: Научное обоснование совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Реферат

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 24.10.2023

Просмотров: 276

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа представляет собой комплексное исследование, посвященное научному обоснованию совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.Теоретическую и методологическую основу настоящего диссертационного исследования составили научные труды отечественных и зарубежных специалистов по проблемам информатизации и цифровизации здравоохранения, в том числе в системе организации медицинской помощи и деятельности медицинских организаций, результаты фундаментальных и прикладных исследований по разработке методологических и методических подходов к оптимизации деятельности медицинских организаций, нормативно-правовые акты, официальные статистические данные и материалы. Программа и основные этапы исследования. С целью организации и проведения исследования были обоснованы методические и методологические подходы, разработан поэтапный план и программа исследований, методика сбора и обработки материала, алгоритм и дизайн проведения исследования. Исследование выполнялось в течение 2019-2021 гг. Интегрированный и комплексный характер настоящего исследования и сформулированные автором цель и задачи определили предмет и объекты исследования, единицы наблюдения и позволили сформировать Программу исследования (Таблица 1).Объектами исследования являлись: медицинская документация в части клинического диагноза; автоматизированные информационные системы, реализующие автоматизированную поддержку кодирования по МКБ-10; действующая система организации оказания и оценки качества медицинской помощи при заболеваниях внутренних органов. Предметом исследования являлись: особенности русскоязычных текстов медицинской документации в части клинического диагноза; качество медицинской документации в части клинического диагноза; проблемы использования методов математической лингвистики в целях лексического анализа клинического диагноза; проблемы внедрения автоматизированных информационных систем, реализующих анализ качества медицинской документации в части клинического диагноза с использованием лексического анализа; современное состояние организации оказания и оценки качества медицинской помощи при патологии внутрениних органов, нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов. Единицами наблюдения являлись (в зависимости от решаемых задач) научная публикация, нормативный правовой документ, случай оказания медицинской помощи пациенту с патологией внутренних органов, медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного стационарного больного, карта вызова скорой помощи, протокол внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) по результатам экспертизы качества медицинской помощи.В исследовании использованы методология и методы: системный подход и системный анализ, библиосемантический метод, организационно-правовой анализ, социологического исследования (анкетирование), методы математической статистики, функциональная декомпозиция, лексический анализ, объектно-ориентированная и алгоритмическая декомпозиции, объектно-ориентированное программирование, анализ и синтез, абстрагирование, математическое моделирование, логический, метод вывода на основе аналогии, метод формализации.Системный подход и системный анализ использовался практически на всех этапах исследования. Библиосемантический – для изучения данных литературы по теме исследования. Статистические методы использованы при обработке случаев наблюдения. Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows (version 10.0).Минимальный объем выборки определялся с помощью номограмм Алтмана для мощности 95% и двустороннего уровня значимости 0,01.Для определения нормальности распределения значений переменных показателей в выборках нами использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.Случаи сгруппированы в единый массив. Поэтапно производилась оценка результатов: сначала производилось выявление нарушения при оказании медицинской помощи, затем – оценка влияния нарушения на исход.Во всех случаях отсутствовало нормальное распределение, поэтому достоверность различий между группами определялась с помощью критериев Хи – квадрат и Манна-Уитни-Вилкоксона. Оценка значимости влияния нарушения при оказании медицинской помощи на формирование исхода производилась с помощью диагностического коэффициента (ДК) по методу А. Вальда:ДК(x1) = 10 * lg (P (x1 / A) / P (x2 / B)),где ДК(x1) – диагностический коэффициент, P(x1/A) – вероятность признака в подгруппе A, P(x2/B) – вероятность признака в подгруппе B.Впоследствии производился расчет информативности нарушений при оказании медицинской помощи – проведения медицинской услуги соответствующего стандарта медицинской помощи – по методу С. Кульбака:I(x1) = K * (P (x1 / A) + P(x2 / B)), гдеK = 0,5 * ДК(x1) * (1 – (2 / (1 + 100,1 * ДК))).Для объективизации экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи с несколькими нарушениями использовался показатель накопленной информативности нарушений при оказании медицинской помощи, представляющий собой алгебраическую сумму информативности каждого из выявленных нарушений. В результате для каждого конкретного случая мы имели два ключевых показателя: накопленная информативность и исход (за период наблюдения), отражающие степень влияния выявленных нарушений на исход. Для объективизации влияния нарушений на исход к рассчитанным показателям накопленной информативности мы применили числовые ориентиры, отражающие вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода. Для этого использовался метод бинарной логистической регрессии, так как он позволяет исследовать зависимость имеющих два возможных значения (благоприятный и неблагоприятный исход) от независимых переменных (наличия либо отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи). С его помощью рассчитывалась вероятность формирования неблагоприятного исхода:f(y) = 1 / (1 + e-y), гдеy = F (x1,+ x2,+ … + xn),где f(y) – вероятность формирования неблагоприятного исхода, e – основание натуральных логарифмов

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКСИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЕ ПОДДЕРЖКИ КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10

Технологические решения, положенные в основу реализации лексического анализа в автоматизированной системе поддержки кодирования по МКБ-10

Функциональная декомпозиция системы лексического анализа при автоматизированной поддержке кодирования

Создание промышленного прототипа

Опытная эксплуатация созданного промышленного прототипа

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ВЛИЯНИЯ НАРУШЕНИЙ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Создание исследовательского прототипа автоматизированной информационной системы мониторинга вспомогательных процессов в медицинской организации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Приложение 1

Приложение 2



Таким образом, информатизация здравоохранения в настоящее время является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения, с государственным регулированием в плане основных концептуальных положений.

Так, в частности, в перечне основных функций Системы в Концепции (раздел 5), указывается, что «в рамках создания Системы обеспечивается автоматизация процессов формирования первичной медицинской документации в электронном виде с возможностью учета фактов оказания медицинской помощи и ее результатов».

При этом с 1 января 1999 года приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. №170 «все медицинские организации Российской Федерации обязаны использовать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее МКБ-10)» [4]. «Несмотря на почти 20-летний опыт ее использования в нашей стране, эксперты при осуществлении аудита качества кодирования информации о заболеваемости и, особенно, смертности, часто сталкиваются с несуществующими в МКБ-10 терминами, некорректным использованием правил кодирования, выбора первоначальной причины смерти. Проведенные нами исследования показали, что достоверность учета причин смерти в учреждениях здравоохранения (Красноярский и Ставропольский края, Тульская и Владимирская области и др.) находится в диапазоне 35-65 и в целом по области (краю) составляет 50%. В основе ошибок заполнения медицинского свидетельства о смерти лежат недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с МКБ-10 по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Несоблюдение правил использования, в свою очередь, приводит к искажениям статистической информации, на основании которой принимаются ошибочные управленческие решения, что влечет за собой негативные экономические и юридические последствия для медицинской организации» [5]. К сожалению, в настоящее время «методических материалов, посвященных вопросам кодирования недостаточно, а в имеющихся часто не содержится единых детальных рекомендаций и инструкций, что приводит к различному, а иногда и неправильному кодированию одних и тех же диагностических терминов» [6].

«В рамках отдельной страны координация деятельности в отношении семейства международных классификаций возложена на Сотрудничающие центры. В Российской Федерации Сотрудничающий центр по семейству международных классификаций действует на базе ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А.Семашко». Роль Сотрудничающего центра заключается в готовности выступать в качестве координирующего центра на уровне страны, предоставлять консультации по техническим вопросам и рекомендации, обеспечивать при необходимости поддержку» [7,8].


Наше мнение состоит в том, что единственной возможностью по улучшению ситуации с качеством кодирования по МКБ-10, учитывая положения концепции создания единой государственной информационной системы здравоохранения, является создание и последующее использования автоматизированной системы поддержки кодирования по МКБ-10. «Следует отметить, что в медицинском сообществе распространены довольно примитивные представления о таких системах. Многие уверены, что программы контекстного поиска, когда при наборе диагностического термина на клавиатуре автоматически генерируется код МКБ из электронного справочника (в Российской Федерации нет ни одного рекомендованного экспертами и разрешенного к использованию ВОЗ электронного справочника МКБ» [34] Прим. Сотрудничающего центра ВОЗ в Российской Федерации) являются вполне подходящим решением. Однако данный подход не только не учитывает правила МКБ, которых более ста, но и нарушает сам заложенный ВОЗ алгоритм кодирования.

Необходимо отметить, что к настоящему моменту в мире отсутствуют созданные и используемые автоматизированные системы поддержки кодирования по МКБ-10. До недавнего времени считалось, что такая система функционирует в Португалии, однако оказалось, что в ней есть лишь занесение в отдельное поле кода МКБ-10 и подтягивание соответствующей формулировки из справочника. Разумеется, такое решение не может быть названо автоматизированной системой поддержки кодирования.

«В автоматизированных системах, которые реально способны помочь при кодировании, должны функционировать системы логического, формального» [35], лексического [9,10,11] и других видов контроля. В ходе ранее выполненной в ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» НИР 0528-2018-006 «Научное обоснование организации информационной поддержки кодирования по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, версия 2014-2016)» была выявлена универсальная особенность процесса трансформации клинического диагноза (поставленного и записанного в традициях русской медицинской школы) в статистический код: отсутствие как фундаментально-научного, так и методического инструментария поддержки такой трансформации. В рамках данной работы был создан справочник клинических состояний, включающий 10 800 позиций, а также создана таблица взаимосвязей с типом связи «один ко многим» для диагнозов МКБ-10 и справочника клинических состояний. Однако при использовании такой таблицы необходимым является переход от клинического диагноза, сформулированного в традициях русской медицинской школы к определению клинического состояния. Этот переход, осуществляемый в нашей стране врачом, является весьма субъективным и может привести к ошибкам в кодировании заболеваемости и смертности.


Предварительное изучение процессов кодирования, с одной стороны, показало многообразие подходов к решению задачи кодирования в зависимости как от специфики нозологических форм, профиля деятельности врача, устанавливающего диагнозы, региона и учреждения, в котором происходит процедура кодирования, с другой, - выявило одну универсальную особенность процесса трансформации клинического диагноза в статистический код — отсутствие как фундаментально-научного так и методического инструментария поддержки такой трансформации.

За последние 30 лет в РФ разработано несколько методик экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи, которые применяются или могут применяться при проведении ЭКМП. Существующие и используемые методики экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи предполагают во многом субъективный взгляд. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки [36, 37].

«Методика оценки качества и эффективности медицинской помощи с помощью интегрального коэффициента эффективности (Ки) (методика проведения ЭКМП №1) представляет собой расчет показателя качества и эффективности с целью определения степени достижения запланированного результата случаев оказания медицинской помощи.

Настоящая методика оценки качества и эффективности медицинской помощи имеет ограничения к применению, так как предусматривает соблюдение следующих условий: наличие информации о количестве случаев оказания медицинской помощи с достигнутым запланированным результатом; наличие информации об удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи» [37], наличие информации о стоимости медицинских услуг.

В научно-исследовательском институте кардиологии Минздрава СССР была разработана «Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи» (методика проведения ЭКМП №2), которая «предполагает последовательную оценку экспертом сбора информации, диагноза, лечения и преемственности в оказании медицинской помощи с использованием количественной оценки качества медицинской помощи в соответствии с принятой шкалой оценок. Каждый этап оценки случая оказания медицинской помощи подразделялся на несколько подэтапов. Этап оценки сбора информации включает оценку расспроса, физикального обследования, лабораторного и инструментального исследований, проведения консультаций специалистов. Этап оценки диагноза включает оценку формулировки, содержания и времени его постановки. Этап оценки лечения включает оценку хирургического, медикаментозного и прочих видов и способов лечения. На этапе оценки преемственности оценивается обоснованность поступления, длительность лечения, перевод и содержание рекомендаций. Количественная оценка качества медицинской помощи каждого из подэтапов выражается в балльном эквиваленте в соответствии с принятой шкалой оценок: от 0 до 1 балла.


После того, как оценка подэтапов завершается, рассчитывается среднее арифметическое для каждого этапа оказания медицинской помощи, а затем – интегрированный показатель оценки качества медицинской помощи для всего случая оказания помощи (Е). В результате рассчитывается значение, характеризующее качество медицинской помощи» [13,38].

Методика проведения ЭКМП №3 («Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП)») – «информативно-аналитическая технология проведения экспертизы качества медицинской помощи, основанная на изучении взаимоотношений между врачом и пациентом, представляющая собой средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания» [13,38].

Методика проведения ЭКМП №3 «предложена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербург, кафедрой организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК ГОУ ВПО "СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава".

Методика АТЭ КМП основана на методике проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием интегрированной оценки качества медицинской помощи. Настоящая методика использует формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и соответствующее программное обеспечение.

В ходе использования настоящей методики оцениваются состояние пациента, процесс оказания медицинской помощи, финансовые, медицинские, социальные ресурсы, управление медицинской организацией.

Качество медицинской помощи оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, включающий заключение эксперта качества медицинской помощи с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов медицинской организации» [13, 38].

Методика проведения ЭКМП № 4 («Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием показателя уровня качества лечения» далее по тексту также – методика УКЛ) «была разработана Институтом социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово, департаментом здравоохранения г. Кемерово, страховой медицинской организацией «Сибирь», использовалась при проведении ЭКМП Территориальными фондами обязательного медицинского страхования Кемеровской
, Новосибирской, Омской областей.

Методика УКЛ основана на сравнении случая оказания медицинской помощи с медико-экономическим стандартом, а также сравнения с моделью клинико-статистической группы. Медико-экономический стандарт предполагает выявление дефектов медицинской помощи / нарушений в оказании медицинской помощи в части невыполнения / ненадлежащего выполнения медицинских услуг.

Методика УКЛ используется для оценки качества медицинской помощи, оказываемой отдельным врачом, подразделением медицинской организации, медицинской организацией в целом» [13, 38].

Ни одна из вышеуказанных методик не проводит проверку соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи эталону, а, значит, не может обеспечить критерий объективности и повторяемости экспертного мнения. При этом оценка причинно-следственных связей этими методика и вовсе не предусмотрена.

Таким образом, настоящие методики имеют ряд ограничивающих ее применение недостатков: отсутствие возможности обоснования выявленных нарушений, в связи с чем оценка качества медицинской помощи субъективна. Кроме того, указанные методики не дают возможности определения наиболее значимых нарушений.

В соответствии с «Прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2024 года», разработанном Минэкномразвития России, в 2019 - 2024 годах будут предприняты меры, направленные на снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста, повышение эффективности системы здравоохранения, развитие инфраструктуры, информатизацию, усиление профилактической направленности здравоохранения.


    1. Ситуация в Российской Федерации на момент статрта работ

В ходе ранее выполненной в ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» НИР 0528-2018-006 «Научно обоснование организации информационной поддержки кодирования по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, версия 2014-2016)» нами совместно с Минздравом РФ был проведен опрос субъектов РФ – получены ответы из 65 субъектов. Получены следующие результаты (рис. 1):

  • Не реализовано автоматизированного кодирования случаев смерти по МКБ Х – 51 субъект:

  • Установлено программное обеспечение (ПО) автоматизированного кодирования (Вайсман Д.Ш. и соавт.) – 14 субъектов.

Смотрите также файлы