Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

1) местное повышение температуры;

2) точки максимальной болезненности;

3) наличие или отсутствие припухлости;

4) консистенцию патологических образований;

5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;

6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;

7) положение суставных концов или костных отломков;

8) крепитацию, грубый хруст или щелканье;

9) пружинящую фиксацию при вывихе;

10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;

11) атрофию или напряжения мышц;

12) баллотирование и флюктуацию.

Перкуссия - при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.
Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

При измерении исходным следует считать то положение, в котором устанавливается сустав при свободном вертикальном положении конечностей и туловища.

Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.

Плечевой:
Разг./сгиб. 180°/0°/60°
Отв./прив. 180°/0°/0°
Рот.нар./рот.вн. 90°/0°/90°

Локтевой:
Разг./сгиб. 5°/0°/150°

Лучезапястный:
Разг./сгиб. 70°/0°/80°
Луч./локт.отв. 20°/0°/30°

Тазобедренный:

Разг./сгиб. 5°/0°/130°
Отв./прив. 50°/0°/0°
Рот.нар./рот.вн. 50°/0°/50°

Коленный:
Разг./сгиб. 5°/0°/140°

Голеностопный:
Подошв./тыльн.сгибан. 30°/0°/30

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток. Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела. При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности. Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом.
На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.
Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.

1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща.

2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.

5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.
Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.

Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.
Деформации позвоночника:

1. 
   Сколиоз, или сколиотическая болезнь, – это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси. Может быть верхнегрудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный, комбинированный. 4 степени по Чаклину : при I степени угол искривления – 180–175°;при II степени – 175–155°;при III степени – 155–100°;
   

при IV степени – меньше 100°.

2. 
   Кифоз характеризуется изгибом оси назад и имеет два варианта развития. Это дугообразный и угловатый. Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника встречается чрезвычайно редко, так как естественным направлением изгиба в этой части является лордоз.
   
3. 
   Лордоз – отклонение оси позвоночника вперед. Чаще всего встречается деформация шейного и поясничного отдела, реже сочетается с грудным кифозом. При лордозе поясничного отдела подвижность нижних конечностей может ограничиваться. Искривления, особенно сильные, влияют на работу внутренних органов: легких, почек и сердца.
   

Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:
1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;
2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.

При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).
Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении конечности.

Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.

«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.

Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).

Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.

Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени.
«Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

Хромота «висячей конечности» - неполный вынос конечности вперед, - укорочение переднего отрезка шага, задний нормальный.

Хромота «опирающейся конечности» - плохо опирается, передний отрезок в норме, укорочение заднего отрезка .

Абсолютные и относительные клинические признаки переломов, вывихов. Виды смещения костных отломков и способы их определения. Достоверные и вероятные признаки заболеваний суставов и позвоночника.



Клиническая картина травматических вывихов наряду с относительными признаками (такими как боль, деформация, нарушение функции) имеет достоверные клинические признаки, к которым относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности. При наличии симптома пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении диагноз ставится без сомнения.

Виды смещения костных отломков:

По длине ( с захождением, с расхождением),
по ширине (неполное , полное),
под углом (варусное, вальгусное, рекурвация-кпереди, антекурвация – кзади).,
ротационное.
Способы определения: измерение длины конечности и каждого семента, сравнение объема поврежденной и здоровой конечности, изменение оси конечности, изменение соотношений анатомических образований (котационное смещение – стопа смотрит вбок, а не прямо, если перелом бедр.кости).

Признаки заболеваний суставов и позвоночника :

Суставов: артралгии, скованность, на изменение формы сустава, припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на шум или хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью.

Болевой синдром: локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее распространение; − распространенность поражения (в скольких суставах имеется боль): моно-, олигоили полиартрит, в каких именно суставах имеется боль; − симметричность поражения суставов; − какой сустав был поражен в дебюте заболевания; − наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры); − есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движений в суставах из-за болей; − интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная; − когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль.

− механический — боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль (характерный признак для остеоартроза);

− постоянный — боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости;

− локализацию боли — чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли, например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д.

Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или деформация. Дефигурация — это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Деформация — более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами.