Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

2) распознать локализацию перелома и его разновидность;

3) уточнить количество отломков и вид их смещения;

4) установить наличие вывиха или подвывиха;

5) следить за процессом консолидации перелома;

6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.

Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.

Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное долечивание.

Так например, типичным вариантом в травматологии является выполнение рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях для определения наличия и направления смещения отломков. В некоторых случаях применяются нетипичные условия рентгенографии и специальные проекции. Так для выявления контуров и структуры мягкотканного компонента опухоли производят "мягкие" снимки, при процессах, сопровождающихся склерозом кости необходима рентгенография повышенной жесткости. Иногда этого оказывается недостаточно и приходится прибегать к томографии ("срезы" кости различной глубины).

Контрастные методы исследования (артрография, артропневмография суставов, миелография позвоночника) в некоторых случаях позволяют получить ценную информацию (например выявление внутрисуставных тел, поврежденного мениска, пигментно-ворсинчатого синовита, грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков).

В последние годы стали широко применяться методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии). Они информативны в диагностике внутри- и околосуставных повреждений, опухолей, при повреждениях и заболеваниях позвоночника. Стала возможна визуализация костных структур вокруг спинного мозга и его корешков. При внутричерепных повреждениях, сложных переломах вертлужной впадины КТ и ЯМР-томография неоценимы в составлении плана оперативного вмешательства.

Ангиография, позволяющий получить точную информацию о состоянии сосудистого русла, его изменениях, наличии повреждений, их локализации, протяженности и т.п. Ангиографию осуществляют в конце клинического обследования, ее проводят на специальной ангиографической рентгеновской установке, при этом делают снимки всех фаз кровотока в исследуемой области - артериальной, капиллярной и венозной, т.е. серию ангиограмм (10-12 рентгеновских снимков, произведенных с определенным интервалом). При некоторых заболеваниях с менее тяжелыми нарушениями кровообращения (дегенеративно-дистрофические поражения суставов) используется метод реовазографии конечностей, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения при каждой пульсовой волне.

---

В последние годы все большую популярность завоевывает такой метод диагностики, как радионуклидное исследование, который обеспечивает выявление индивидуальных особенностей патологического процесса в кости и позволяет планировать и осуществлять патогенетически обоснованное как консервативное, так и хирургическое лечение.
Для описания и оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у больных с ортопедическими и посттравматическими заболеваниями применяются биомеханические и электромиографические методы диагностики.

Ультразвуковое исследование – послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При этом исследовании выявляются разрывы сухожилий, выпот в суставе, абсцессы, гематомы мягких тканей, инородные тела.

Медицинская термография (тепловидение). Этот метод позволяет получить представление о состоянии кровообращения в суставах, мягких тканях, а так же при воспалительных изменениях (на мониторе определяется очаг повышенной или пониженной температуры).

К наиболее достоверным физиологическим методам исследования относится изучение внутрикостного кровяного давления (ВКД). При нарушении внутрикостного кровообращения показатели ВКД изменяются. Так например, даже в начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости, когда на обычных рентгенограммах изменения не видны, ВКД уже увеличивается в 1,5 – 2 раза по сравнению с нормой, что позволяет поставить правильный диагноз

Одним из самых современных методов диагностики и лечения в травматологии и ортопедии является артроскопия.. Перспективность данного направления обусловлена высокой диагностической эффективностью метода при патологии практически всех суставов. Показаниями к диагностической артроскопии являются все сложные для клинико-рентгенологической интерпретации случаи заболеваний и повреждений суставов, неудовлетворительные результаты предшествующего консервативного или оперативного лечения.

Биопсия. Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем.

Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование.Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства.

---

Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.

Лабораторные методы исследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.
Рентгенологические признаки переломов:
*наличие линии перелома (поперечная, косая, спиральная, винтообразная)
*смещение отломков ( по длине-захожд/расхожд, по ширине-полн/неполн, под углом- варусн/вальгусн/анте-ретрокурвация, ротационное)
*наличие костной мозоли
*признаки ложного сустава
*изменение оси конечности (импрессионный перелом мыщелка).
вывихов
* несоответствие между суставными поверхностями
*неравномерное изменение размеров суставной щели
* изменение оси конечности.
остеоартрозов
*сужение суставной щели
*краевой остеосклероз
*наличие остеофитов
плоскостопия продольного поперечного
* увелич ладьевидного угла (> 130) * угол отклонения 1ого пальца > 30
*высота продольного свода >35-40мм * угол между 1 и 2 плюсн костями > 10

3.2.2 Переломы ключицы и плеча.

Переломы ключицы. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Классификация разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации: перелом средней трети (69–85%), перелом наружной трети ключицы(12–28%), перелом внутренней трети ключицы(3–6%).
Механизм травмы.Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку.

Механогенез смещения отломков.При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключичнососцевидной мышцы и трапецевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри ( сила тяжести,

---

большая грудная мышца, широчайшая м. спины).

Клиника:

· Вынужденное положение головы и руки (голова наклонена в сторону име-ющегося повреждения, рука прижата к туловищу, согнута в локтевом су-ставе и удерживается здоровой рукой)

· Боль в надплечье

· Отек (над- и подключичные ямки сглажены)

· Деформация (у детей – угловая ключицы, у взрослых – анатомическое уко-рочение надплечья)

· Патологическая подвижность в зоне повреждения кости;

· Крепитация отломков при патологических движениях.

· Функции руки нарушена

Рентгенологические признаки:

· Наличие линии перелома;

· Смещение отломков (при полных переломах).

При подозрении на перелом в области акромиального конца дополняют обследование рентгенографией акромиальноключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов.

При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется компьютерная томография.

Лечение. Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко.

Консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации.

Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.

Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и,

---

упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста.

Оперативное лечение.
Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
1 –перелом с угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы,
2 – открытый перелом,
3 – внутрисуставные переломы.

Относительные: смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине, нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям, перелом с интерпозицией мягких тканей. Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез.

Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами

При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации .

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4– 6 недель.

Классификация повреждений проксимального метаэпифиза плечевой кости.

---