Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Механогенез смещения отломков

На фрагменты перелома оказывают влияние мышцы, прикрепляющиеся к этим фрагментам. В зависимости от уровня повреждения отмечается характерное смещение фрагментов.

1. 
   При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отводится и смещается кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приводится с проксимальным смещением и внутренней ротацией.
   
2. 
   При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, а периферический отломок, вследствие тяги дельтовидной мышцы, подтянут вверх и слегка отведен.
   
3. 
   При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, в результате сокращения мышцы отмечается отведение центрального отломка. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.
   
4. 
   При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине.
   

Клиника и диагностика. Клиническая картина типична для диафизарных переломов. Она складывается из боли, отёка, деформации, нарушения функции, патологической подвижности, крепитации. Обязательно необходимо проверить наличие осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо проверить наличие пульса дистальнее места перелома, а также провести клиническую диагностику повреждений нервов. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва в связи с его анатомической позицией в спиральном канале. Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу, значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. Далее необходимо выполнить рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях

Диагностика: Вынужденное положение руки (рука прижата к туловищу, согнута в локте-вом суставе и удерживается здоровой рукой) + рентгенологически

---

*наличие линии перелома (поперечная, косая, спиральная, винтообразная)
*смещение отломков ( по длине-захожд/расхожд, по ширине-полн/неполн, под углом- варусн/вальгусн/анте-ретрокурвация, ротационное).
Лечение.

Консервативное лечение обеспечивает около 90% хороших результатов. На исход лечения и выбор тактики лечения переломов диафиза плечевой кости влияет локализация перелома (относительно мест прикрепления мышц), линия излома кости и сочетание перелома с мягкоткаными повреждениями. Простые переломы (одна плоскость излома) средней трети диафиза обычно вызваны низкоэнергетической травмой, что положительно влияет на их дальнейшее сращение. Поперечные переломы могут сопровождаться замедленным сращением при консервативном лечении. Косые и спиральные переломы в средней трети диафиза характеризуются большой площадью контакта и наиболее благоприятны для консервативного лечения. Неподвижность фрагментов при мануальном исследовании наблюдается обычно через 3–6 недель. Тем не менее, ортез необходимо сохранять до появления клинических рентгенологических признаков сращения перелома (около 8–10 недель). При переломах нижней трети диафиза плечо рычага дистального фрагмента может быть коротким для удержания его при консервативном лечении. В связи с этим для успешного применения консервативного лечения необходимо учитывать длину дистального фрагмента.

Лечение оскольчатых переломов диафиза чаще выполняется оперативно. Связано это с трудностью репозиции осколков перелома и нередким вторичным смещением фрагментов. Консервативное лечение может привести к несращению перелома или к нарушению оси сегмента. Сопутствующее повреждение мягких тканей в зоне перелома часто определяет методику лечения. Открытые повреждения требуют неотложной хирургической обработки раны и стабильной фиксации с возможностью наблюдения за раной. Для реализации этой задачи целесообразно использование внеочагового остеосинтеза на период заживления ран. После заживления ран возможно использование погружной металлоконструкции.

Диагностированное повреждение сосудисто-нервных стволов является абсолютным показанием к ургентному хирургическому вмешательству с целью восстановления поврежденных структур и стабильной фиксации перелома.

Для большинства типов переломов диафиза характерно наличие сращения при правильном применении консервативного лечения в сроках от 2,5 до 3,5 месяцев. Если по истечении этого срока рентгенологически не наблюдается появления признаков сращения и клинически определяется подвижность в зоне перелома, целесообразно изменить тактику лечения и использовать открытую репозицию и стабильную фиксацию.

---

Без смещения отломков – торако-брахиальная гипсовая повязка. Рука в по-вязке находится в среднефизиологическом положении

Со смещением отломков – скелетное вытяжение за локтевой отросток. Груз по оси – 2-5кг. Продолжительность - 4 недели.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению: осложненные сосудисто-нервными нарушениями переломы плеча; клинически определяемая интерпозиция мягких тканей. Ее наличие можно заподозрить присутствием у пациента безболезненной патологической подвижности при свежем переломе; открытые и огнестрельные переломы; оскольчатые и сегментарные переломы с неуправляемыми отломками; грубые, некорригируемые консервативными методами смещения отломков.

Виды остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости: остеосинтез интрамедуллярным стержнем и стержнем с блокирующими винтами; накостный остеосинтез с помощью пластин АО или с угловой стабильностью винтов (LCP); внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации .

Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плеча: классификация, механизм травмы, механогенез смещения отломков. Диагностика. Лечение. Осложнения (острая артериальная недостаточность и контрактура Фолькмана).

Классификация : разгибательные и сгибательные.

Разгибательные:

• 
  Механизм перелома – падение на разогнутую руку
  
• 
  Механогенез смещения отломков – периферический – кзади+кверху, угол смещения открыт кзади, линия перелома спереди снизу – кверху кзади
  

Сгибательные:

• 
  Механизм перелома – падение на согнутую в локте руку
  
• 
  Механогенез смещения отломков – периферический – книзу+впереди, угол смещения открыт кпереди, линия перелома сзади снизу - кверху кпереди
  
  

Клиника

1. 
   При разгибательных переломах
   

• Рука в локтевом суставе разогнута под углом 30—50°.
• Предплечье укорочено
• Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение
• Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.
• Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

2. 
   Для сгибательных переломов характерно
   

• кажущееся удлинение предплечья
• сгибание в локтевом суставе под прямым углом
• симптом «удвоения локтевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка
• Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

---

• Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.
Чрезмыщелковый перелом является внутрисуставным переломом и встречается чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.

В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плеча и локтевого отростка и нарушены взаимоотношения линии Мариса (линия длинной оси плеча, пересекающая линию через мыщелки – в норме они перпендикулярны и расстояние в обе стороны от места их пересечения равно). Рентгенография уточняет клинический диагноз.

Лечение практически не отличается от лечения надмыщелкового разгибательного перелома.
Рентген диагностика

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции.

Разгибательный - угол смещения отломков открыт кзади, линия перелома спереди снизу – кверху кзади. Сгибательный - угол смещения открыт кпереди, линия перелома сзади снизу - кверху кпереди
Лечение

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного.

При безуспешной репозиции – возможно скелетное вытяжение

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:
1. Открытые переломы;
2. Осложненные повреждением сосудов, нервов;
4. Невправимые переломы;
5. Не удерживаемые переломы.

Осложнения Острая артериальная недостаточность из-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики. Необходимо – снять гипсовую повязку, восстановить кровоток.

Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая контрактура Фолькмана.
Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте.. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили.

---

Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

---