Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Симптомы и распознавание. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие1-2ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение3-4ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.
3.2.3 Повреждения локтевого сустава и предплечья.

Переломы локтевого отростка: механизм травмы, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения, показания к их применению, сроки консолидации.

Механизм.. Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов: падение или прямой удар по локтю, отрывные переломы под воздействием резкого сокращения трехглавой мышцы.

Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют характер и величину смещения.

• 
  При сохранении целостности сухожильного апоневроза значительного смещения отломков не происходит.
  
• 
  При разрыве сухожильного растяжения проксимальный отломок смещается кверху.
  

При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы.

В большинстве случаев переломы локтевого отростка являются внутрисуставными. Перелом локтевого отростка может сопровождаться передним вывихом головки лучевой кости, так называемое повреждение Мальгеня.

---

Клиника и диагностика. При обследовании пациента отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли. Попытки движения в локтевом суставе вызывают резкую боль, пассивное разгибание сохранено, активное разгибание при переломах со смещением невозможно или затруднено.

Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и вид перелома. Наиболее информативная для выявления переломов локтевого отростка проекция – боковая при согнутом до 90° локтевом суставе, предплечье в нейтральном положении. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, выполенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков и свидетельствует о повреждении сухожильного апоневроза трехглавой мышцы. У детей эпифиз локтевого отростка может состоять из нескольких отдельно расположенных ядер окостенения, которые визуализируются в возрасте 10 лет и срастаются с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.
Лечение.

Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.

- Переломы без смещения отломков или диастазом до 2– 3 мм лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой лонгетой, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 110–120°, а предплечье – в нейтральном положении. Движение для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5–7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Срок иммобилизации 4–5 недель.

- При переломах со смещением отломков на 3 мм и более (отрывные переломы), нарушении конгруентности сустава, при многооскольчатых переломах, открытых переломах показано оперативное лечение.

* При простых, двухфрагментрных переломах наиболее распространенной является методика

---

остеосинтеза восьмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу. Преимуществом данной операции является трансформация силы тяги трехглавой мышцы плеча в компрессирующую силу в зоне перелома, что позволяет отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде и осуществлять ранние движения в локтевом суставе.

Техника операции: из заднего продольного доступа после репозиции отломков через локтевой отросток в диафиз локтевой кости проводят параллельно 2 спицы Киршнера. Отступив 3-5 см о линии перелома, рассверливают поперечный канал в локтевой кости, через который проводят проволоку. Из проволоки формируют 8-ми образную петлю, которую цепляют за спицы Киршнера. Закручивая петлю, стягивают отломки. На 3-5 день после операции разрешены активные движения.

При оскольчатом переломе используется металлоостеосинтез пластиной с винтами. Далее конечность фиксируется гипсовой повязкой сроком на 4-5 недель.

Обязательным при всех вариантах операции является восстановление целостности сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, так как без этого невозможно достигнуть полного активного разгибания в данном суставе.

Переломы венечного отростка локтевой кости: диагностика, лечение.

Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение – незначительным.

Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на2-3нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.
Трудоспособность восстанавливается через 3-5нед. Слишком ранние движения и особенно массаж противопоказаны, так как способствуют развитию оссифицирующего процесса и ограничению движений в локтевом суставе.
Оперативное

---

лечение. Иногда при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2-3узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом 100°.
При застарелых отрывах всего венечного отростка, сопровождающихся задним подвывихом предплечья, показана операция. Удаляют венечный отросток, просверливают канал спереди назад, через основание оторвавшегося венечного отростка, на заднюю поверхность локтевой кости; через канал проводят сухожилие двуглавой мышцы, которую фиксируют к задней поверхности локтевой кости узловыми швами. Таким образом, это сухожилие препятствует вывиху предплечья.

Переломы головки и шейки лучевой кости: механизм повреждений, клинические проявления, диагностика, лечение.

Механизм: Возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.

Клиника
рука полусогнута в локтевом суставе ,
предплечье пронировано,
гемартроз
резко болезненны и ограничены супинация и пронация
активное сгибание и разгибание возможно
усиление боли при пальпации
Диагноз уточняется рентгенологически. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».
Лечение

1. 
   При переломах без смещения в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 3 - 5 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.
   
2. 
   У взрослых при оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное удаление свободно лежащих фрагментов с резекцией оставшейся части головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.
   

Переломо-вывихи костей предплечья (повреждения Монтеджи и Галеацци). Клинические проявления, диагностика и лечение.

---

Переломовывих Монтеджи

Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости на границе верхней и средней трети и вывих головки лучевой кости, возникающий при прямом воздействии на пронированное предплечье.

Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.

Клиника.Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм. Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией.

Техника репозиции : предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка.

Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости. Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости. Локтевая кость фиксируется интрамедуллярно металлическим стержнем, проведенным ретроградно через проксимальный отломок, головка лучевой кости – трансартикулярно спицей. Спица удаляется через 4 недели, гипсовая повязка снимается через 2 месяца.

---