Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Показания к проведению реплантации

Ампутация большого пальца кисти
Многочисленные ампутации пальцев
Ампутации у детей
Ампутация в районе запястья
Ампутация предплечья
Ампутация на обеих голенях или стопах.

Противопоказания

Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего
Старческий возраст
Множественные сопутствующие травмы и повреждения
Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности
Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента

Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев – 16, кистей – 12, плеча, предплечья, голени и стопы – 6). Этапы реплантации – те же, что и хирургического восстановления.

Переломы костей запястья (ладьевидной, полулунной): клинические проявления, диагностика, консервативный и оперативный методы лечения.

Переломы ладьевидной кости запястья

Переломы ладьевидной кости являются самыми частыми повреждениями кистевого сустава. Внутрисуставное расположение, почти полное отсутствие надкостницы, а также большая функциональная подвижность ладьевидной и полулунной костей не способствуют реваскуляризации после повреждения. Именно по этим причинам операции открытого вправления полулунной кости часто заканчиваются ее асептическим некрозом, а ладьевидной – образованием ложного сустава.

Механогенез повреждения. Чаще непрямой при падении на вытянутую руку при разгибании кисти в тыльную и приведении ее в лучевую сторону. В этом положении кисти ладьевидная кость средней своей частью упирается в шиловидный отросток лучевой кости и при продолжении действия травмирующей силы вследствие упора в нее головчатой кости разламывается на две части

Диагностика. Нередко пациенты после травмы не обращают внимание на отечность, боль и затруднения при движении в лучезапястном суставе. Припухлость и боль при давлении локализуются в области «анатомической табакерки».Особенно выражена болезненность при давлении непосредственно под шиловидным отростком лучевой кости. Осевая нагрузка вдоль оси I–II пальцев вызывает боль в области ладьевидной кости.

---

Тыльное сгибание кисти усиливает боль; при ладонном сгибании боль сравнительно меньше. В каждом случае повреждения связок в области запястья следует заподозрить перелом ладьевидной кости.

При переломе ладьевидной кости в отличие от повреждения связок лучезапястного сустава припухлость и боль локализуются и упорно держатся в области «анатомической табакерки». Перелом ладьевидной кости необходимо дифференцировать также от типичного перелома лучевой кости, от вывиха и перелома полулунной кости. Точный диагноз устанавливается только на основании рентгеновских снимков или КТ исследования. Недостаточно выполнить рентген исследование в передне-задней и боковой проекциях, необходим 3-й снимок – в три четверти и 4-й с локтевым отведением кисти. Эти 4 проекции позволяют диагностировать перелом ладьевидной кости в 97% случаев.

---

Консервативное лечение. При фиксации гипсовой повязкой кисти следует придать положение, при котором костные фрагменты ладьевидной кости сближаются. Это достигается максимальным лучевым приведением и небольшим ладонным сгибанием. При лучевом приведении многоугольная кость упирается в наружный отломок ладьевидной кости и прижимает его к внутреннему отломку. Для того чтобы эти манипуляции не доставляли неприятных ощущений, в область анатомической табакерки следует ввести 2–3 мл 1% раствора новокаина. В этом положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сгиба до пястно-фаланговых суставов, I пальцу придают положение отведения и фиксируют его до межфалангового сустава. Ладьевидная кость, как и другие кости запястья, не покрыта надкостницей. Сращение отломков этих костей даже при плотном их контакте протекает очень медленно, поэтому фиксация гипсовой повязкой должна осуществляться не менее 2,5 месяца. Через 10 недель гипсовую повязку снимают и производят рентгенограмму лучезапястного сустава. Если отломки хорошо срослись, то гипсовую повязку можно не накладывать, но при малейшем подозрении на неполную консолидацию следует продолжить фиксацию гипсовой повязкой.

С первых дней после наложения гипсовой повязки пациент должен производить движения пальцами в плечевом и локтевом суставах. После снятия повязки лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в лучезапястном суставе: лечебная гимнастика, массаж мышц предплечья, физиотерапевтические процедуры. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев, а у лиц, профессия которых не требует физического напряжения, – значительно раньше.

Оперативное лечение. Цель оперативного лечения – стабилизация перелома ладьевидной кости и скорейшее восстановление кровоснабжения. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация. В большинстве случаев, используют один компрессирующий винт Герберта. Особенностью современных винтов для ладьевидной кости является наличие на их концах разнонаправленной резьбы, что позволяет создать компрессию между костными фрагментами. Также используют костные трансплантаты, как самостоятельный метод фиксации, так и в сочетании с винтом Герберта. Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3–5 мм с рентген-контролем.

---

Перелом полулунной кости встречается сравнительно редко и возникает при падении на кисть, отведенную в локтевую сторону. Иногда перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости иногда сочетаются с вывихами и переломами других костей запястья и переломом предплечья в типичном месте. В большинстве случаев перелом носит компрессионный характер, полулунная кость раздавливается. Иногда бывает отрыв тыльного отростка кости.

Симптомы и распознавание. На тыльной поверхности середины лучезапястного сустава при изолированном переломе полулунной кости имеются ограниченная припухлость и болезненность при давлении. При толчке по оси III и IV пальцев боль отдает в область полулунной кости. Разгибание кисти очень болезненно. Перелом распознается в основном на основании снимков, сделанных в двух проекциях.

Лечение. При трещинах полулунной кости гипсовую повязку на предплечье и кисть накладывают за6-10нед, а при отрыве тыльного отростка - на 3 нед. L. Bohler рекомендует лечить компрессионные переломы гипсовой повязкой с проволочным вытяжением за кончик III пальца. Предварительно область перелома и кончик пальца обезболивают5-10мл 2% раствора новокаина. Срок вытяжения 6 нед, иммобилизации - 8- 10 нед. Трудоспособность восстанавливается через3-4мес.

Метод лечения раздробленных переломов полулунной кости иммобилизацией и вытяжением часто не дает успеха, так как не гарантирует от развития асептического некроза и деформации. Эти изменения после первичного травматического перелома полулунной кости запястья не относятся к остеохондропатиям, т. е. не являются болезнью Кинбека.

Если при переломе полулунной кости лучезапястный сустав не иммобилизовать, может наступить асептический некроз, сопровождающийся болями в лучезапястном суставе, ограничением функции и слабостью кисти. Удаление некротизированной полулунной кости не всегда приводит к желаемому результату.
Повреждения разгибательного аппарата кисти. Клинические проявления, диагностика. Консервативное и оперативное лечение разгибателей пальцев.
Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по  предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в сухожильное апоневротическое растяжение (САР).

---

Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией.

В I зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения дистальной порции тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек” , отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги.

Во II зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура Вайнштейна).

Повреждение в III и IV зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Консервативное лечение:

Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения.

Для повреждений в I зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель.

Во II зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

---