Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

При повреждениях сухожилий разгибателей в III и IV зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

Эффективность способов консервативного лечения разрывов сухожилий разгибателей, не превышает 50%. Причинами низкой эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5–6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

Оперативное лечение. Техника оперативного лечения при повреждениях на уровне средней, основной фаланг пальцев, а также пястных костей не представляет трудностей: выполняются стандартные виды швов Буннеля, Розова, Кесслера. Наибольшую сложность представляют собой повреждения сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава и при отрыве сухожилия от дистальной фаланги.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Клинические проявления. Диагностика. Принципы оперативного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Виды сухожильных швов.

Сухожилия сгибателей проходят в туннелях из кольцевидных связок. Повреждения могут быть открытыми и закрытыми(подкожные).

Клиника и Диагностика. В большинстве случаев при повреждении сухожилий сгибателей пальцев постановка диагноза не вызывает трудностей.

При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубоко­го сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

Наличие раны, кровотечения, отечности, боли в области повреждения кисти требуют обязательного исследования двигательной функции пальцев путем определения амплитуды активных движений каждой фаланги пальца в отдельности.

---

Для проверки изолированной функции глубокого сгибателя среднюю фалангу пальца фиксируют в положении разгибания, исключив функцию поверхностного сгибателя, и просят пациента согнуть дистальную фалангу. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя невозможны даже качательные движения.

Для определения функции поверхностного сгибателя 2– 5 пальцев фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе, а остальные трехчленные пальцы – в положении полного разгибания во всех суставах. Пациента просят активно согнуть исследуемый палец, при этом в случае целостности поверхностного сгибателя изолированно сгибается средняя фаланга.

При повреждении сухожилия поверхностного сгибателя такая функция отсутствует. При подозрении на наличие переломов костей кисти выполняется рентгенография кисти в стандартных проекциях.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, не­обходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допус­тить развития в ране гнойной инфекции.

Зоны повреждений:

1. 
   Ногтевая-средняя фаланга
   
2. 
   Средняя фаланга – дистальная ладонная складка
   
3. 
   Дистальная ладонная складка- дистальный край карпального канала
   
4. 
   Зона карпального канала
   
5. 
   Проксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соотв.мышцы
   

2 и 4 – немая зона, где проблематично получить ответ, сложно восстановить сухожилия.
Восстановление сухожилий ( сухожильные швы – поверхностные, внутриствольные, удаляемые, блокирующие, внедряющиеся, шов сухожилия к ногтевой фаланге, // сухожильные пластки- ауто, алло, ксено, // местная сухожильная пластика// адтродез и тенодез // транспозиция сухожилий, // реинсерция // ампутация).

Сухожильные швы.

требования,:
1) шов должен быть простым и легко выполнимым,
2) шов не должен нарушать кровообращения сухожилия, для чего в узел и петли шва должно попадать минимальное количество волокон сухожилия,
3) шов должен обеспечивать прочность сухожилия и при этом иметь минимальное количество элементов шва на его поверхности для обеспечения максимальной гладкости поверхности сухожилия,

---

4) шов должен быть прочным и не разволокнять сухожилие,
5) адаптация концов сухожилия должна быть анатомичной,
6) шов должен удерживать сухожильные концы, плотно прилегающие один к другому, не оставляя открытой срезанную поверхность,
7) узел шва не должен располагаться на поверхности сухожилия.

По времени вмешательства различают: первичный шов сухожилий сгибателей – в течение первых 12 часов, иногда – и в течение 24 часов после повреждения; отсроченный первичный шов – между 14 часами и 10 днями; ранний вторичный шов – 10 дней – 4 недели; поздний вторичный шов – после 4 недель.

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах, рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет соответствующего хирургическоко инструментария, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов.

Операция выполняется с использованием двойного обескровливающего жгута при адекватном обезболивании. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Для обнажения концов сухожилия рана расширяется или производятся дополнительные разрезы в проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки». Когда концы сухожилия не размяты, их не иссекают, размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

Виды:

1. 
   Поверхностные ( самые плохие, могут применяться там, где мышца переходит в сухожилие, в зоне синовиальных влагалищ неприемлемы)
   
2. 
   Внутриствольные (практически весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола; По Кюнео, по Розову)
   
3. 
   Удаляемые ( платиновая проволока по Бюнетт)
   
4. 
   Блокирующие (1+2+3+ вколоть инъекционную иглу в пястную кость, чтобы заблокировать другой конец сухожилия, чтобы не двигать пальцем и швы не прорезывались)
   
5. 
   Внедряющиеся («опутывающий», «переплетающийся», « в расщеп»)
   
6. 
   Шов сухожилия к ногтевой фаланге.
   

---

Переломы пястных костей и фаланг пальцев: диагностика, лечение.
Перелом ногтевой фаланги.

Механизм травмы чаще всего прямой – сдавление, размозжение. Клиника – боль, отек, подногтевая гематома. Рентгенологически уточняют характер перелома – отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, продольный перелом ногтевой фаланги.

Лечение – иммобилизация гипсовой повязкой в положении умеренного сгибания пальца сроком на 3 недели. За этот период истинного сращения отломков не наступает, но исчезает болевой синдром, патологическая подвижность отломков вследствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3–3,5 месяцев.

При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны, остановкой кровотечения и иммобилизацией. Через 2–3 дня в тканях улучшится кровоток и можно получить хороший результат.

Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Особое внимание уделяют восстановлению ногтевого ложа. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1–2 швами к мягким тканям.
Переломы средних фаланг пальцев. Механизм травмы, как правило, прямой. Определяющим в смещении отломков является тяга ножек поверхностного сгибателя пальца. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз и характер смещения отломков.

Лечение: закрытая репозиция – тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лангеты или циркулярная гипсовая повязка. Нестабильные переломы фиксируют, проведением одной или двух спиц.

Первые признаки сращения наступают через 3–4 недели. Рубцы обездвиживают от ломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2–2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6–8 мес.

В некоторых случая при открытых и оскольчатых переломах, а также при внутрисуставных переломах с большим количеством мелких отломков методом выбора может быть скелетное вытяжение.

---

Переломы основных фаланг пальцев. Механизм травмы обычно прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение – под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на ¾ своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями.

Лечение зачастую сопровождается ограничением движений вследствие рубцового сращения сухожилий с костной мозолью. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом. Приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 5º ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение двух взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома. Спицы удаляются через 3–4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью.

---