Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Переломы пястных костей. Механизм травмы чаще прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, т.к. кости кисти многократно соединены между собой связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации –в среднем, 4 недели.
Отдельные виды переломов

Перелом основания I пальца Роланда и перелом Беннета.

Внутрисуставной перелом основания I пястной кости с образованием центрального отломка треугольной формы и подвывихом тела пястной кости в тыльно-лучевую сторону описан ирландским хирургом Е. Н. Bennett . Возникает при ударе по головке I пястной кости или при падении на выпрямленный большой палец в состоянии приведения.

Клиника: кровоподтек, деформация в области I пястнозапястного сочленения с выступанием основания пястной кости; большой палец находится в состоянии приведения, укорочен, активные и пассивные движения ограничены, болезненны; резкая болезненность отмечается при поколачивании по головке I пястной кости или по кончику пальца.
Перелом Роландот – оскольчатый, обычно трехфрагментный, внутрисуставной перелом основания первой пястной кости, при котором линия излома имеет T- илиY-образную форму. Клиническая картина аналогична перелому Беннета. В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенограммы.
Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя.

Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 недель. Гипсовую повязку снимают через 6–8 недель.

---

3.2.5. Повреждения таза

Классификация повреждений таза. Механизм различных вариантов повреждения. Клинические проявления и диагностика осложненных и неосложненных переломов костей таза. Первая медицинская и первая врачебная помощь. Противошоковая терапия при переломах костей таза на догоспитальном этапе оказания помощи. Консервативные и оперативные методы лечения пациентов с различными видами переломов костей таза.
Классификация Каплана-Школьникова

1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре­рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ­ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

• 
  переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости (рис. 1); разрывы симфиза.
  
• 
  заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
  
• 
  переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв­ности только  переднего или только  заднего полукольца или одновременно в обоих отделах.
  

К этой группе переломов относятся:

перелом Мальгеня -  перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль­ный перелом подвздошной кости с этой же стороны
перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего по­лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны
перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой
перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины

4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади­ны, центральный вывих бедра 

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.

Механизм травмы
Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия созда­ются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущим­ся транспортом, при

---

обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др.

Наиболее часты переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобко­вой и седалищной костей.

В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади.

Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадрат­ной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздош­ной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возни­кают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.

Отрывные переломы передневерхней ости под­вздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.
Клиника и Диагностика переломов костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего  и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов,  затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки")

---

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является  положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

          При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

          Величина смещений таза при переломах с нарушением  непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову – Селиванову (противошоковая терапия). Если  после анестезии сохраняются симптомы  раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на 1 см кнутри от передневерхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

---

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным  щитом) постель в положении «лягу­шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра).

             Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны  раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при  переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз  - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших гру­зов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза.  Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа  инвалидности.

---