Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан:

• 
  при стабильных повреждениях , обусловленных повреждением связочного аппарата;
  
• 
  при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;
  
• 
  при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;
  
• 
  в дополнение к экстензионному и оперативному методам.
  

При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.

В случаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца .

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.
Показаниями для экстензионного метода являются:

• 
  стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии), переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.
  

В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона.
Переломы тел позвонков: механизм травмы. Типичная локализация повреждений, принципы диагностики. Методы лечения неосложненных переломов тел позвонков: консервативные (функциональный, одномоментная репозиция, постепенная реклинация) и оперативные методы лечения. Способы лечебной иммобилизации при переломах тел позвонков. Сроки сращения переломов тел позвонков. Особенности амбулаторного лечения пациентов с неосложненными переломами тел позвонков.

Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов.

---

Типичная локализация – соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера линии излома различают: компрессионные (рис.9), горизонтальные, вертикальные, отрывные, оскольчатые, комрессионно-оскольчатые и взрывные переломы.

Для переломов тел позвонков наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При обследовании пострадавших можно выявить ограничение движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), выраженная болезненность при надавливании на остистый отросток поврежденного позвонка. При выраженной компрессии отмечается деформация в поврежденном отделе позвоночника, проявляющаяся либо усилением грудного кифоза, либо сглаженностью шейного или поясничного лордозов.

Если перелом позвонка сопровождается повреждением связочного аппарата, то может быть отмечено увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. Одним из самых характерных клинических признаков повреждения является усиление боли в месте повреждения при создании нагрузки по оси позвоночника.Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья. Если есть повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли, но и точно укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. В обязательном порядке проводится неврологическое и рентгенологическое обследование.

О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна на рентгенограмме в передне-задней проекции определяется  снижение высоты тела позвонка и сглаженность талии его. На рентгенограмме в профильной проекции -  клиновидная деформация тела позвонка.

По классификации Бека различают три степени тяжести компрессии:

1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3 (краевые переломы и переломы переднего отдела тела позвонка);

---

2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½ (перелом всего тела позвонка без смещения отломков);

3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½ (перелом всего тела позвонка со  смещением отломков).

Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.

Оскольчатые и «взрывные» переломы проявляются на рентгенограммах снижением высоты тела позвонка и его фрагментацией, увеличением ширины позвонка, нарушением замыкательных пластинок, уменьшением высоты межпозвонкового пространства.

Консервативное лечение

1)Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин (метод столов Белера). В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев. Или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, - это метод Девиса.

2)Этапная репозиция (постепенна реклинация) осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции.

3) Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода: 1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения; 2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота; 196 3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей; 4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4 – 6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

---

К оперативным методам лечениянеосложненных переломов тел позвонков относятся:

1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);

2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);

3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).
Способы лечебной иммобилизации: шейного отдела – воротник Шанца, жесткий шейный ортез, зуба 2 шейного позвонка – Галло-аппарат.
Сроки сращения переломов тел позвонков: от 4 -6 месяцев при небольшой тяжести до 9-10 мес.

Амбулаторное на примере аппарата Галло: после выполнения гало-корсетной коррекции и стабилизации паци-ент соблюдает постельный режим в течение 2-3 дней. Затем производитсяактивизация больного при отсутствии выраженных неврологических нарушений. Перевязка штырей и контроль степени фиксации головного кольца выполняется на третьи-четвертые сутки после операции. После устранения дислокаций и достижения необходимого клиниче-ского эффекта производится окончательная стабилизация гало аппарата.Больной может быть переведен на амбулаторное лечение. Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом. Перевязка штырей галокольца выполняется один раз в 10 дней. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10-12 недель после операции, пациенты осматриваются специалистами.
Диагностика осложненных повреждений позвоночника. Объем неотложной врачебной помощи пациентам с осложненными повреждениями позвоночника. Современные методы лечения осложненных переломов позвоночника
Виды повреждения невральных структур
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов
3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов
4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

---

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее.

• 
  Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).
  
• 
  Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
  
• 
  Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты
  

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:
а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;
б) осмотр и пальпация больного;
в) определение неврологического статуса пациента;
г) инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 типов:
Тип А- полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. ВS4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности.
Тип В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.
Тип С– неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.
Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
Тип Е- норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:

---