Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Переломы вертельной зоны бедренной кости: механизм повреждения, клинические проявления, диагностика, методы лечения

Вертельные переломы делятся на две группы: чрезвертельные и межвертельные. При чрезвертельных линия перелома соединяет большой и малый вертела. При межвертельных переломах она проходит между вертелами, начинается по внутренней поверхности выше малого вертела и распространяется кнаружи к основанию большого вертела . Сращение вертельных переломов в связи с хорошим кровообращением и большой площадью соприкосновения отломков, намного благоприятнее, чем сращение переломов шейки бедренной кости. Консолидация переломов данной локализации наступает в сроки от 2,5–3,5 месяцев. Ложные суставы на этом уровне повреждения практически не встречаются.
Клиника

· боль по наружной поверхности в/3 бедра

· боль усиливается при пальпации, движении, при поколачивание по пятке

· положительный симптом «прилипшей пятки»

· анатомическое укорочение конечности

· большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона

· нарушение равнобедренности треугольника Бриана
Лечение вертельных переломов. Основные методы лечения – скелетное вытяжение и погружной остеосинтез. Постоянное скелетное вытяжение может использоваться как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, а также для предоперационной подготовки. Продолжительность скелетного вытяжения как основного метода лечения при переломах без смещения составляют до 8– 10 недель. Дальнейшее ведение пациентов может быть функциональным – ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. У некоторых пациентов при переломах со смещением после снятия скелетного вытяжения конечность дополнительно фиксируют гонитной гипсовой повязкой до полной консолидации перелома (12–14 недель). Длительность использования метода скелетного вытяжения в предоперационном периоде определяется общесоматическим статусом пациента.

Погружной остеосинтез при этих переломах – более травматичная операция, чем при переломах шейки бедренной кости. При погружном остеосинтезе используются различные металлические фиксаторы и конструкции . В современной травматологической практике для оперативного лечения вертельных переломов используется

---

блокированный гамма-гвоздь. Преимуществом данной методики является: закрытый способ остеосинтеза, способствующий снижению числа осложнений воспалительного характера и объема кровопотери; высокая механическая прочность фиксации, что позволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности; применение скользящего винта, не препятствующего компрессии по линии перелома.

Переломы диафиза бедренной кости: классификация, механизм травмы, механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома. Клинические проявления, диагностика, методы лечения. Сроки сращения. Профилактики возможных осложнений. Амбулаторное ведение пациентов с переломами бедренной кости.

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка.

Классификация. В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и ниж-ней трети. По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки. Классификация переломов бедренной кости по AO. А – простой перелом, В – клиновидный перелом, спиральный клин, С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый

Механизм травмы

Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности, и часто сопровождаются развитием травматиче-ского шока.
Механогенез

Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях.

1. 
   Так при переломах в верхней трети бедренной кости · центральный отломок в положении сгибания (m. Ileopsoas) и ротируется кнаружи (mm. Gluteus);
   

периферический отломок приводится (mm. adductor fem.

2. 
   При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине и ротация.
   
3. 
   При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок ротируется под действием аддуктора, квадрицепса и бицепса// дистальный фрагмент, смещается (m.soleus) . Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.
   

---

Клиника.Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.

Клинические признаки перелома бедра:
1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента,
2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см),
3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния,
4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности,
5 – выражена подвижность отломков.

Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного суставов.
Лечение. Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.

При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).

В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в

---

нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.
Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство может быть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.

Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами.Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля.

---

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами.Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.
Сроки сращения – 8-10 недель + в-6 недель реабилитации.

Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов и нервов – профилактика : При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.

Амбулаторное ведение: своевременный рентген-контроль, назначение препарато кальция и вит. Д3, остеоденситометрия, ЛФК с щадящей механической нагрузкой.

3.2.8. Повреждения коленного сустава, голени и стопы.

Переломы надколенника: варианты переломов и механизм травмы, клинические проявления, диагностика, методы лечения
Необходимо различать варианты перелома надколенника без расхождения и с расхождением отломков (с образованием диастаза), что имеет значение для выбора оптимального метода лечения. Также варианты: горизонтальный без/с смещением, отрыв нижнего края, многооскольчатый с/без смещения, вертикальный остеохондральный.

---