Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

a) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот– для шейного отдела.
b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий).
c) СКТ (стандарт).
d) Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами.
e) Миелография восходящая или нисходящая.
f) КТ-миелография.
g) МРТ(опция).
h) Соматосенсорные вызванные потенциалы.
i) Вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).
Большое значение для успешного лечения повреждений позвоночника имеет правильно оказанная первая помощь. Она предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга. Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом.

В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика.    
В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

---

Современные методы лечения:

Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой:
1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
2) восстановление оси позвоночника в3-х плоскостях;
3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Показаниями для оперативного метода лечения являются:

• 
  нарастание неврологической симптоматики;
  
• 
  блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;
  
• 
  отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;
  
• 
  нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
  

В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.
Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков  с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В РНПЦ травматологии и ортопедии разработан и применяется сетчатый титановый имплант, который позволяет использовать костные фрагменты поврежденного позвонка и отказаться от забора аутотрансплантата из крыла подвздошной кости . В зависимости от того, на каком опорном комплексе позвоночного столба выполняется вмешательство, выделяют передний (корпородез) или задний спондилодез. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой, Во втором  - после сращения связочного аппарата и восстановления  нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез).

Внеочаговый остеосинтез также нашел свое применение в хирургии позвоночника. При переломах зуба 2 шейного позвонка успешно применяется лечение в Halo-аппарате 

---

3.2.7 Переломы бедренной кости

Переломы шейки бедренной кости, особенности регенерации кости в этой зоне, диагностика. Клинические проявления. Осложнения. Оперативное лечение. Лечение вальгусных переломов (консервативное, оперативное).

В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на
• субкапитальные;
• интермедиарные (трансцервикальные);
• базальные переломы.

В зависимости от механизма травмы и величины шеечно-диафизарного угла, изменившегося в результате травмы переломы шейки бедра бывают:
• абдукционные (вальгусные) - шеечно-диафизарный угол увеличивается или не изменяется (вколоченные переломы)
• аддукционные (варусные) - шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает (никогда не могут быть вколоченными).

* шеечно-диафизарный угол (ШДУ) в норме = 125° - 135°

Особенности регенерации:

Большое значение для регенерации имеет излившаяся кровь в области перелома. При наличии 7 см3 и большего количества крови при сохраненной капсуле в тазобедренном суставе возникает избыточное давление, которое может уже через 6-12 часов вызывать «тампонаду» головки с развитием признаков асептического некроза. Внутрисуставные переломы шейки бедра сопровождаются гемартрозом и блокированием венозного оттока, что приводит к энзиматическим повреждениям суставного хряща.

В литературе отмечается, что на интенсивность образования костной мозоли влияет вид перелома шейки бедра. При варусном (тип III) переломе кровоснабжение страдает сильнее, чем при других переломах, так как ротированный дистальный отломок сдавливает сосуды паховой области (симптом Гирголава).

В регенерации костной ткани участвуют надкостница, эндост, костный мозг, костная ткань, сосуды кости и параоссальная ткань. Особое значение в регенерации костной ткани принадлежит надкостнице.. Шейка бедра не покрыта надкостницей, сращение переломов этой области может происходить только за счет эндоста и костного мозга (первичным заживлением).

Клиника. Боль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко. При вертельных переломах болевой синдром более выражен, а состояние пациентов тяжелее, чем при переломах шейки бедра.

---

Конечность, как правило, неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах. При осмотре можно отметить пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Наружная ротация более выражена при вертельных переломах и не выраженапри вколоченных переломах.

Достаточно достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах. Через 2–3-х суток при вертельных переломах,в области большого вертела или позади него прослеживается подкожная гематома.

Пальпация поврежденной конечности позволяет выявить такие симптомы, как болезненность в паховой или вертельной области, усиливающаяся при поколачивании по пятке или большому вертелу. Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине,при попытке согнуть бедро стопа скользит по кушетке. Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных медиальных переломов, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё.

Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков.

При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся:
1. Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передневерхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии.

2. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передневерхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенкув норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка.

Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.

---

Обследование пациента завершается рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях. В отдельных случаях используется компьютерная томография и МРТ.

Консервативное лечение.Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев.

У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание.

Осложнения при консервативном лечении. Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий. Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава. Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома.

Оперативное лечение. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. Основным методом лечения является оперативный (эндопротезирование или остеосинтез). До и после операции - с помощью деротационного гипсового «сапожка». Оперативное лечение проводят на 2-3 сутки после травмы. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, создающими компрессию по линии перелома. Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS) . Это допускает раннюю функциональную нагрузку.

---