Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Механизм: Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы. Переломы надколенника происходят при падении на согнутое колено, ударе коленом о твердый предмет, прямой травме .Чаще встречаются горизонтальные переломы, так как к верхней части надколенника крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая тянет надколенник вверх.

Клиника

· боль

· деформация сустава после травмы;

· гемартроз;

· потеря опороспособности ноги

· невозможность поднять выпрямленную ногу

· при пальпации - щель между фрагментами надколенника

Интенсивность болевого синдрома зависит от вида перелома и силы травмирующего фактора. Болевые ощущения увеличиваются при попытке сделать опору на ногу или поднять конечность в вытянутом положении. Переломы надколенника являются внутрисуставными и сопровождаются гемартрозом, отеком и чувством распирания с резким ограничением движений. Отмечается деформация всего коленного сустава или 256 только надколенника. Классическим симптомом перелома является невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногу
Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата (волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза). При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение

При переломах с допустимым смещением:

· пункция сустава

· эвакуация гемартроза

· введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина

· фиксация задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом сгибания до 5°. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным су-ставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.

· Гипсовую повязку снимают через 4 недели

· трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Консервативное лечение. Консервативное лечение проводится при стабильных переломах без разрыва разгибательного аппарата. Выполняется пункция коленного сустава, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от в/3 бедра до н/3 голени в течение 6 недель. Консервативное лечение требует длительной иммобилизации, что ведет к стойкой, трудно устранимой разгибательной контрактуре. При лечении используются так же ортопедические ортезы.

---

Оперативное лечение. Смещение отломков надколенника более чем на 3–5мм требует оперативного лечения. Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильного растяжения. При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке. Вариант остеосинтеза определяется типом перелома. Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация параллельно проведенными спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлёй. Это позволяет начать ранние движения в оперированном суставе (через 5–6 дней после операции).

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы, клинические проявления, диагностика, лечение. Повреждения менисков. Классификация. Клинические проявления. Роль и место артроскопии в диагностике и лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава

Механизм: Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают при падении на выпрямленные ноги. Чаще повреждается наружный мыщелок.

Нередко наблюдаются Т– и U-образные переломы верхнего конца большеберцовой кости со смещением и без смещения отломков.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

---

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях коленного сустава. Возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный.

Классификация: наружного/внутреннего, «ручка лейки»+-смещение, поперечный разрыв+-смещение, неполный разрыв+-смещение.

Механизм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фикси-рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.

Клиника

• 
  В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсуляр-ных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Одна-ко тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногд
  

исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони"). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезо-нансной томографии (МРТ).

• 
  Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диа-гноз имеющегося повреждения:
  

1. симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный ме-ниск и форсированном разгибании коленного сустава;

2. симптом Турнера на стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: по-вышение ее (чаще), снижение или инверсия;

3. при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;

4. усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении задне-го рога мениска);

---

5. "щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с наружной сторо-ны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружно-го мениска, при этом ощущается щелчок;

6. симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипо-трофии четырехглавой мышцы бедра;

7. приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;

8. болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;

9. симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечно-стью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой);

10. симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну-тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при паль-пации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.

Лечение

В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией ко-нечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.

При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и введение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправля-ют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положе-нии ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают,

движения делаются свободными. Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.

Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтверждении диагноза специальными исследованиями.

Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия). Используются стандартные нижние артроскопические доступы: Нижний латеральный доступ , Нижний медиальный доступ. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

---

При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно - разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического зонда, при необходимости использование других доступов. Опыт показал, что информативность артроскопии в диагностике повреждений менисков достигает 96-97%. Ошибки клинической диагностики составляют около 50%. Наиболее частыми причинами ложноположительного диагноза повреждения мениска могут быть: травматическая патология хряща, разрыв противоположного (клинически диагностированному) мениска, синдром медиопателярной складки.
Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

Повреждения связочного аппарата коленного сустава: боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника. Клинические признаки. Диагностика повреждений связок коленного сустава.

Механизм травмы ПКС: кручение на опорной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте (резкое торможение, приземление после прыжка) и прямая травма – удар по голени, бедру, колену. Если травматическое воздействие будет выраженным,возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава называют «несчастливой триадой».

Для разрыва задней крестообразной связки нужно сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва – удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных происшествиях и при занятиях спортом.

Клиника. Повреждению крестообразных связок обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве этих связок пациент может отмечать треск. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или кзади.

При разрыве связок в полость сустава попадает кровь – такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава затруднительно. Более тщательное обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило, к этому моменту обнаруживается и нестабильность коленного сустава.

· симптом "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи;

---