Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

2.хирургическое. По возможности ранняя коррекция посттравматических деформаций, приводящих к неравномерной нагрузке на хрящ, восстановле-ние анатомических взаимоотношений в суставах при диспластических забо-леваниях скелета.
3. Разгрузка больного сустава в периоде прогрессирования;

снижение суммарной функциональной нагрузки на сустав. периоде стабили-зации.
4. Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани. Ле-чение хондропротекторами. Дона, Структум, Мукосат, Алфлутоп.

Исскуственная синовиальная жидкость - поливинилпирролидон 15%, можно тотже гемодез, но он 6%. Остенил (гиалуронат натрия 1 %) мукополисахарид.
Метаболическая терапия направлена на улучшение обменных процессов в суставном хряще: рибоксин, АТФ натрия, фосфаден, пиридоксаль-фосфат (кофермент витамина В6), калия оротат, анаболические стероиды. Имеет значение только в комплексной терапии.

Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах клстей и синовиальной оболочке: курантил, трентал, теоникол, но-шпа, никошпан.

Антиоксидантная терапия. Они подавляют процессы перекисного окисления липидов, которые (процессы) играют важную роль в патогенезе деформирующего артроза и повреждении хряща. Витамие Е (токоферола аце-тат), орготеин.
Физиотерапевтическое лечение улучшает метаболизм хряща, за-медляет его деструкцию, положительно влияет на микроциркуляцию в ко-стях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях: электрофорез, аппликации теплоносителей, фонофорез, бальнеотерапия.

Уменьшение боли в суставе

Применение нестероидных и стероидных противовоспалительных препара-тов. (Только пироксикам и вольтарен лишены дистрофического влияния на хрящ.)
Улучшение функции сустава

· Лечебная физкультура и массаж

· Санаторно-курортное лечение

· Ортопедическое лечение (артродез, артропластика, Эндопротезиро-вание).
Профилактика

Первичная профилактика:

· своевременное лечение болезней могущих привести к деф. артрозу;

· уменьшение статических нагрузок на суставы с возрастом;

· умеренные динамические нагрузки;

· избегать фиксированных поз во время работы и отдыха;

· умеренные спортивные нагрузки.

Вторичная профилактика ¾ это базисная терапия деформирующего артроза.
Показания к оперативному лечению деформирующего артроза. Методы оперативного лечения: корригирующие остеотомии таза, бедренной кости, большеберцовой кости и их виды, артропластика суставов. Артродез суставов. Эндопротезирование суставов. Медицинская и профессиональная реабилитация пациентов

---

Выбор вмешательства в каждом отдельном случае зависит от ряда условий: стадии заболевания, степени поражения сустава, болей и индивидуальных особенностей пациента. Существенное значение имеет правильная оценка результатов обследования. Часть операций производится амбулаторно.

Пункция Чаще всего она проводится при активном артрозе. Какова цель этой процедуры? С одной стороны, снимается напряжение с капсулы сустава, ослабляется боль, удаляются из сустава продукты белкового обмена и вещества, повреждающие хрящевую ткань. Пункция используется в качестве активного лечения для введения в сустав лекарственных средств, в частности глюкокортикоидов. Обычно процедуре предшествует небольшой обезболивающий укол. Пункция с терапевтической целью ускоряет процесс выздоровления.

Артроскопия С помощью хирургической артроскопии можно удалять из сустава отщепленные участки хрящей и костей (свободных тел), лечить трещины мениска, очищать измененные артрозом суставные поверхности, удалять участок синовиальной сумки и реконструировать связочный аппарат. Метод относительно прост в исполнении, не влечет за собой серьезных осложнений. Согласно достоверным статистическим данным, эффективность метода в некоторых клиниках достигает 70%. Артроскопическое вмешательство проводится под полным или частичным наркозом. В последние годы появились работы по применению лазерной техники при артроскопии.

Оперативное вскрытие сустава ( артротомию ) производят лишь тогда, когда не удалось добиться эффекта с помощью артроскопии. Чаще всего это делается при длительном артрозе, сопровождаемом отеком синовиальной оболочки с выпотом и постоянными болями. Артротомия целесообразна при удалении крупных фрагментов хрящевой и костной ткани, образовавшихся в результате перестройки структурных элементов сустава, и при значительных дефектах суставных поверхностей. Применяют артротомию при большинстве сложных операций на связках. Операции по изменению положения сустава .

При артропластике разъединении суставных концов, моделировании новых суставных поверхностей и помещении между ними прокладки из тканей больного (кожа, фасция). Используются также хрящевые колпачки и колпачки из оболочек плода (амниона).

---

Для предотвращения сращения суставных поверхностей костей после операции между ними оставляется большой зазор (щелевая артропластика (gap arthroplasty)) или вставляется пластинка из искусственного материала (интерпозиционная артропластика(interposition arthroplasty)); кроме того, один или оба костных конца могут быть заменены протезом из металла или пластмассы (заместительная артропластика, т.е. эндопротезирование суставов).
При некоторых формах артроза необходимо исправление положения костей в суставе – остеотомия. Такие операции чаще практикуются для пациентов в молодом и среднем возрасте. Иногда остеотомия служит профилактикой развития артроза, например при дефектах положения суставов, приводящих к неравномерной нагрузке на различные участки суставных поверхностей, например при Х– или О-образной форме коленных суставов. Так, О-образный коленный сустав несет значительную одностороннюю нагрузку на свою внутреннюю часть.

остеотомия таза – по Киари ( на уровне вертлужной впадины), по Солтеру ( седалищная вырезка-спина илиака антериор инфериор), по Соколовскому ( тройная)
3остеотомия бедра – задняя ротационная (отсекаем большой вертел), костно-пластическая реконструкция проксимального отдела бедра, двойная удлиняющая, деторсионная с эпифизиодезом, с аппаратом внешней фиксации.
Хирургическое выпрямление костей позволяет равномерно распределить нагрузку на различные части сустава и тем самым улучшить механику движений в суставе. Это один из путей предупреждения развития артроза. В ряде случаев подобные искривления конечностей могут быть следствием артрозов коленных суставов и со временем усугубляться.
Эндопротезирование

При эндопротезировании часть сустава, пораженная болезнью, удаляется и на ее место устанавливается имплантат из металла или иного искусственного материала, например керамики. Типичный искусственный тазобедренный сустав состоит из металлической (керамической) головки с конусообразным стеблем и суставной впадины из искусственной ткани или металла со вставкой .

Показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава являются: - кoксартрозы 3 стадии по классификации Кассинской Н.С. и Рохлина Д.Г. (4 стадия по классификации Kellgren J. H., Lawrence J. S.) первичные и вторичные различной этиологии;

- асептический некроз головки бедра

---

- двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов; - опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции тазобедренного сустава; - ложные суставы шейки бедренной кости с потерей костного вещества – «болтающиеся» - атрофические не зависимо от возраста; - тугие ложные суставы шейки бедренной кости у пациентов старше 65 лет; - переломы шейки бедренной кости – этот последний пункт нуждается в более детальном обсуждении.

Тип протеза зависит от состояния пациента и состояния сустава, но в литературе приводятся следующие ориентировочные данные: до 65 лет – бесцементное протезирование, 65 – 80 лет – тотальный эндопротез с цементной фиксацией, после 80 лет – монополярный эндопротез.
Трансплантация хрящевой ткани В последние годы ведутся экспериментальные и клинические исследования по пересадке хряща. Чаще всего предметом изучения становится надколенная чашечка, где хрящевая ткань порой «стирается» до кости. Если удастся добиться успеха в этом суставе, то проблема лечения других суставов будет решена. В настоящее время делаются попытки «вклеить» в дефекты хряща кусочки собственной ткани – надкостницы. Предыдущие исследования показали слабую регенеративную способность поврежденной хрящевой ткани (в 5% случаев). В то же время после трансплантации в 86% случаев поврежденный участок хряща успешно закрывается. К сожалению, еще недостаточно изучена крепость и качество новой ткани в отдаленный период. Некоторых успехов в области устранения собственно хрящевых дефектов добились швейцарские ученые. Так, они разработали такой алгоритм хирургического лечения хряща: 1) очищение краев поврежденного фрагмента хряща специальным химическим веществом; 2) дальнейшее закрытие дефекта хрящевой ткани созданным ими искусственным средством; 3) использование фактора роста.
«Программа медицинской реабилитации при деформирующем остеоартрозе суставов, ревматоидном артрите» (разработана в соответствии с постановлением МР РБ от 28.11.2007 № 127; от 28.11.2007 № 128; от 12.12.2007 № 156; от 19.02.2008 № 40) – ЛФК, массаж, лазеротерапия чрезкожная, амплипульстерапия, электрофорез постоянным током, циркулярный душ, подводный душ-массаж, сапропелевые грязи, гидромагтитотерапия.
Противопоказанные условия и характер труда. 

---

Значительное физическое и нервно-психическое напряжение. Умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба и стояние, предписанный темп раработы, вынужденное положение тела; неблагоприятные микроклиматические условия (низкие и высокие температуры, повышенная влажность, сквозняки), воздействие токсических веществ, частые и длительные командировки.

Показанные условия и характер труда. Работа с незначительным физическим (1) и умеренным нервно-психическим напряжением (2) в комфортных (1) санитарно-гигиенических условиях. 
Масса поднимаемого и перемещаемого груза для женщин - до 3 кг, для мужчин - до 5 кг; при чередовании с другой работой для женщин - до 5 кг, для мужчин - до 12 кг. Рабочая поза - свободная. Допускаются наклоны туловища до 50 раз за смену. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% времени смены с числом объектов наблюдения до 10, плотностью сигналов до 175 в час. Работа по графику с возможностью коррекции. Решение альтернативных задач по инструкции. 
Лицам высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке. Работа в дневную смену не более 8 часов. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).

3.3.5. Нарушения осанки. Сколиотическая болезнь.

Определение понятия «осанка». Виды ее нарушения (по Штофелю). Диагностика и профилактика дефектов осанки.

ОСАНКА– это привычное ортостатическое (вертикальное) положение тела человека, сохраняющееся в покое и движени. Характеризуется гордо поднятой головой, параллельно расположенными надплечьями, симметричными лопатками, прижатыми к грудной клетке, равновеликими треугольниками талии и горизонтальным расположением подвздошных костей. При этом линия отвеса от большого наружного бугра затылочной кости повторяет ось остистых отростков позвонков, правильная осанка обусловлена, прежде всего, выраженностью и состоянием естественных изгибов позвоночника.

Основную роль в формировании осанки играет не абсолютная сила мышц, а равномерное и правильное распределение мышечной тяги. Осанка в значительной степени зависит от положения позвоночника. Хорошая осанка имеет не только эстетическое, но и большое физиологическое значение.

---