Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы.

---

Лечение. Консервативное лечение начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию.

1. 
   0-1 год жизни: Назначают лечебную гимнастику 3–4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней – реадрессация с этапным гипсованием ( устранение приведения, пронационная ротация стопы, растяжение голеностопа и антиэквинизация). Продолжительность упражнений 3–5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни независимо от степени тяжести деформации проводится этапными гипсовыми повязками. Гипсовые повязки накладываются обязательно от средней-верхней трети бедра до кончиков пальцев.
   
2. 
   1-3 год: операция Зацепина – Z-образное удлинениесуходилий мышц.
   
3. 
   3-12 лет : операция Зацепина + дистракционный аппарат, лавсанопластика стопы, пересадка мышц, астрагалэкстомия – полное удаление таранной кости.
   
4. 
   Старше 12 лет – Зацепина + дистракционный аппарат , удлиняющий артродез стопы.
   

Реабилитация

1. Лечебная корригирующая гимнастика и массаж. Пассивную корригирующую гимнастику проводят без боли и насилия. Ребенок не должен плакать во время гимнастики. Продолжительность упражнений 3--5 мин. Гимнастику сочетают с массажем мышц стопы и голени. При лечении врожденной косолапости необходимо активизировать движения стопы, особенно функцию малоберцовых мышц.

2. Ночные туторы из гипса, а при возможности -- из полимерных материалов (поливик).

3. Аппликации озокерита и парафина; 2--3 курса по 15--25 процедур.

4. Электростимуляция малоберцовых мышц.

5. Ритмическая фарадизация перонеальных мышц и пронаторов стоп; 2--3 курса по 15 процедур.

6. Иглотерапия для стимуляции двигательных центров.

7. Общие и местные ванны.

8. При двусторонней косолапости назначение набоек под передний отдел обуви для компенсации высоты каблука. При односторонней косолапости назначение ортопедической обуви по показаниям.

9. Применение деротационных тянок. 

---

3.3.3. Врожденная мышечная кривошея.

Частота. Этиология. Патологическая анатомия различных видов кривошеи. Классификация. Клинические признаки. Лечение в зависимости от степени выраженности, вида патологии, возраста ребенка. Реабилитация пациентов.
Врожденная мышечная кривошея – стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием (возможно травмой или миозитом перинатальном периоде), сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шей-ном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях – деформацией черепа, позвоночника и надплечий.

Среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата ВМК составляет 12,4 %, занимая по частоте третье место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости.
Этиология: травмы ГКС мышцы при рождении, ишемический некроз мышцы, инфекционный миозит.

Ведущими элементами патогенеза кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящие к ее фиброзному перерождению.
Гистологические исследования пораженных участков мышечной ткани обнаруживают атрофические, дистрофические и некробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрастанием соединительной ткани различной степени зрелости – от грануляционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны шеи. Натяжение мышцы за счет укорочения сближает точки ее прикрепления. В силу того, что грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей – грудинной и ключичной, это приводит к наклону головы пациента в пораженную сторону с одновременным поворотом ее в противоположную. Так формируется основной симптом заболевания – порочное положение головы, называемое врожденной мышечной кривошеей. В результате постоянного неправильного положения головы развиваются вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа.
Классификация кривошеи:
врожденная мышечная кривошея, болезнь Гризейля (ротация атланта из-за мышечной контрактуры), синдром Клиппеля- Фэйля ( синостозы шейных позвонков) , шейные ребра ( нарушение процесса редукции зачатков ребер), костная кривошея ( врожденные клиновидные позвонки и аномалии С1).
Виды врожд мыш кривошеи:

---

Ранняя – видна сразу, поздняя – проявляется постепенно.
Клиника:

Ранняя форма выявляется в первые дни жизни только при пальпации мо-жет обнаруживаться один из 3-х вариантов проявления патологии:

· укорочение грудино-ключично-сосцевидной;

· наличие инфильтрата на границе средней и нижней трети её;

· тотальное уплотнение кивательной мышцы.
Поздняя форма встречается у большинства больных. Клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце 2-й – начале 3-й недели жизни у больных в средней или средне-нижней трети мышцы появляется плот-ной консистенции уплотнение, которое прогрессирует и достигает макси-мальной величины к 4 – 6 неделям. Размеры утолщения могут колебаться от лесного ореха до грецкого.

Когда ребенок начинает держать головку (2-3 месяца) становятся заметным наклон головы в сторону больной мышцы и поворот ее в противоположную сторону.

В возрасте 6-7 лет (первый толчок роста) появляются и нарастают вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. Тяжесть сформировавшихся вторичных деформаций находится в прямой зависимости от степени укорочения мышцы и возраста больного.
Лечение

Ведущая роль принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления симптомов заболевания последовательное и комплексное лечение позволяет восстановить форму и функцию мышцы у 74 – 82 % больных.

• 
  До 1 года - · Редрессирующие упражнения направлены на сохранение и восстановление длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы – наклон головы в здоровую сторону и повороты в больную сторону
  

· Массаж шеи от уха к ключице направлен на улучшение кровоснабжения измененной мышцы

· Физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры) проводят с целью улучшения кровоснабжения пораженной мышцы, рассасывания рубцовых тканей – УВЧ, электрофорез.

• 
  После 1 года – по Зацепину: открытое пересечение головок ГКС мышцы в нижней части или пересечение со ступенчатым удлинением с дальнейшей иммобилизацией торако-краниальной повязкой или воротником Шанца.
  

Оперативное лечение

· в возраста 1 – 2 лет при отсутствии эффекта от консервативного метода;

· оптимальный возраст для операции – 5 - 7 лет (перед первым «толчком роста», до появления выраженной асимметрии лицевого скелета).

В настоящее время для устранения врожденной мышечной кривошеи наиболее широко применяют открытое пересечение головок измененной мышцы (по Микуличу) в нижней ее части. Прогноз при правильно проведенной операции и адекватном восстановительном лечении благоприятный.

---

В послеоперационном периоде производят гиперкоррекцию головы и шеи гипсовой повязкой в течение 1 месяца, а затем – восстано-вительное лечение для предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработ-ка правильного стереотипа положения головы

3.3.4. Деформирующий артроз.

Этиология и патогенез вторичных деформирующих артрозов. Особенности биомеханики тазобедренного и коленного суставов в норме и при артрозе. Классификация по этиологии и стадии развития болезни.
Деформирующий артроз или деформирующий остеоартроз – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера связанного с дегенерацией суставного хряща, субхондральным остеосклерозом и образованием остеофитов с медленным хроническим течением, необратимыми нарастающими изменениями в суставе, неподдающимися лечению и постепенно приводящие к инвалидности.

Этиология - 50% травмы, воспалительные процессы, артропатии, 45% дисплазии костно-хрящевой ткани, 5% неизвестно.

Факторы риска: эндогенные – возраст, женский пол, эндокринный ф-р, избыт вес, дефект коллагена 2 типа, операции, генетика; экзогенные – професииональная деятельность ( шахтеры, танцоры), спорт ( атлетика, бокс), травмы сустава.

Патогенез: неадекватность механич нагрузок на сустав+ повторность механич нагрузок – нарушение метаболизма хондроцитов – синтез мелких протеогликанов и короткого коллагена – коллаген не может удерживать гиалурон кислоту , хондроитин и кератан сульфат – набухание коллагена , его разволокнение и разрывы – продукты распада хондроцитов вызывают воспаление - -- истончение хряща.
Классификация: по этиологии:

Все деформирующие артрозы можно разделить на:

· первичные, генуинные, фактически идеопатические, когда можно гово-рить лишь о предраспологающих факторах, а первопричина не известна или не установлена - 40-50%;

· вторичные, когда можно чётко выделить основную причину возникнове-ния и прогрессирования дегенерации суставного хряща - 50-60%.
По стадии:

I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют.

---