Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

.

Продольное плоскостопие

Стойкое уменьшение высоты (уплощение) продольного свода стопы.

Этиология: врожденное ( + вальгус) и приобретенное : травматическое, паралитическое, рахитическое, статическое (хроническая функциональная перегрузка стоп).

Может быть простое – поворот вокруг поперечных осеи, и плоско-ваг=льгусное - поворот вокруг поперечных, продольных и вертикальных осей.

Основными являются жалобы на: быструю утомляемость ног, боли в стопах и мышцах голени, деформацию стоп, периодические судорожные сокращения мышц,  пастозность и отеки стоп.

Боли при плоскостопии обусловлены перенапряжением мышц и связочного аппарата, могут предшествовать развитию деформации. Чаще всего боли появляются  на подошвенной поверхности стопы и в области голени. Болевые ощущения усиливаются при длительном пребывании на ногах, особенно к концу дня, после отдыха они ослабевают. 

В случаях быстрого прогрессирования плоскостопия боли могут сопровождаться судорожными сокращениями мышц. Может наблюдаться иррадиация болей вверх:  в область коленного и тазобедренного суставов и даже до ягодицы и поясничной области. 

Характерным является наличие болезненных точек при пальпации:

у внутреннего края подошвенного апоневроза (из-за его перерастяжения в связи с уплощением свода стопы);

под ладьевидной костью, между нею и proc. sustentaculum tali (вследствие давления опускающейся книзу головки таранной кости на пяточноладьевидную связку);

под верхушкой наружной лодыжки (из-за начинающегося отклонения пяточной кости кнаружи);

в области таранно-ладьевидного сочленения по тылу стопы (вследствие развития остеоартроза).
Мышечное перенапряжение проявляется диффузной местной болезненностью мышц. Деформация стопы при плоскостопии  характеризуется следующими типичными признаками:

- относительное удлинение стопы и расширение ее среднего отдела;

- выраженное снижение или полное исчезновение продольного свода (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью);

- абдукция (отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи);

- пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 6 гр. При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная сглажена.

Клинически:
относительное удлинение стопы
расширение среднего отдела стопы
исчезновение продольного свода стопы

---

носок смотрит кнаружи
пронация
износ обуви по внутреннему краю

Диагностика продольного плоскостопия  основывается  на клиническом обследовании и данных подометрии, рентгенографии, плантографии и педобарографии.  

Рентгенологическое исследование при продольном плоскостопии выполняют на специальной подставке в условиях естественной статической нагрузки. На рентгенограмме стопы в боковой проекции  измеряют высоту и угол продольного свода стопы (ладьевидный угол свода).  Характерно увеличение ладьевидного угла более 130 градусов и уменьшение высоты продольного свода менее 35 -40 мм.

Методом подометрии с помощью циркуля определяют высоту костного свода стопы (расстояние от плоскости опоры до нижнего края бугристости  ладьевидной кости) и длину стопы (от кончика наиболее выступающего пальца до задней полуокружности пятки). 

---

Плантография (получение отпечатка подошвенной поверхности стопы) позволяет оценить величину ее опорной поверхности. 

На плантограмме из центра отпечатка пятки проводят прямую линию через III межпальцевой промежуток.

При продольном плоскостопии I  степени закрашенная часть плантограммы распространяется на 1/3 подсводного пространства, при II – на  2/3, а при  III степени – занимает все подсводное пространство.

Лечение продольного плоскостопия в основном консервативное. Оно преследует 2 цели: 

 снятие болевого синдрома; профилактика дальнейшего прогрессирования.

Консервативное лечение включает 5 основных направлений:

1. Ограничение физической нагрузки на стопы.

2. Лечебная физическая культура (ЛФК).

3. Физиотерапевтическое лечение   (водные ванночки,  массаж,  парафин, грязелечение, электропроцедуры).

4. Использование ортопедических приспособлений (стельки, ортопедическая обувь).

5. Редрессация с наложением гипсовой повязки.  

Особая роль при лечении плоскостопия принадлежит назначению ортопедических стелек и ортопедической обуви. Лечебная ортопедическая стелька с выкладкой продольного свода и супинатором под пятку обеспечивает коррекцию деформации при нефиксированной форме продольного плоскостопия, а также разгрузку болезненных  участков на стопе. Кроме того, в определенной степени она берет на себя и функции амортизатора при ходьбе. Высота выкладки зависит от степени плоскостопия и возможности его коррекции. В случаях фиксированной формы  деформации высота выкладки продольного свода снижается.
К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают довольно редко, в основном, когда имеется плоско-вальгусная деформация со значительными морфо-функциональными нарушениями и ортопедическая обувь не приносит облегчения. Среди вмешательств можно выделить операции на сухожилиях мышц голени, на суставах предплюсны, на пяточной кости и др.

На сегодняшний день широкое распространение получила малоинвазивная методика коррекции - подтаранный артроэрез. Суть вмешательства заключается в имплантации в пространство между таранной и пяточной костями (не в сустав, а в т.н. подтаранный синус) специального винта. Имплант препятствует соскальзыванию таранной кости с пяточной и профилактирует избыточную пронацию стопы (поворот стопы кнаружи), т.е. устраняет и  предупреждает продольное плоскостопие.

---

Поперечное плоскостопие

Недостаточность подошвенного апоневроза на фоне функциольнальной слабости мышц стопы и голени – распластывание переднего отдела стопы.
Выделяют внутренние и внешние причины развития поперечного плоскостопия.  

К внутренним причинам относятся наследственно-конституциональное предрасположение, врожденная дисплазия костно-суставного и первичная слабость связочно-мышечного аппаратов стопы. Поперечное плоскостопие следует рассматривать как проявление недостаточности связочного аппарата на фоне функциональной слабости мышц стопы и голени. 

 К внешним причинам, способствующим развитию поперечного плоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией, занятием спортом или ведением домашнего хозяйства, с общим увеличением массы тела, с ношением нерациональной обуви и др. Отрицательное влияние нерациональной обуви (на высоком каблуке и с узким носком) настолько велико, что некоторые авторы считают ее  даже основной причиной развития деформации. 

Кроме того, регулярное ношение обуви на высоких каблуках и с острым носиком приводит к резкому увеличению нагрузки на головки плюсневых костей и способствует возникновению и прогрессированию деформации стопы.
Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела стопы.

Выступающая кнутри головка I плюсневой кости при поперечном плоскостопии подвергается постоянному давлению обувью, вследствие чего по ее медиальному краю появляется и постепенно увеличивается костнохрящевой экзостоз, а над ним – часто воспаляющаяся слизистая бурса. Увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей при поперечном плоскостопии создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей II и III пальцев, что вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц и приводит к формированию молоткообразной деформации пальцев. Вторая причина возникновения данной деформации – это вытеснение средних пальцев отклоняющимся кнаружи большим пальцем стопы. 

Основные жалобы пациентов: боли, деформация переднего отдела стопы, трудности в подборе и ношении стандартной обуви, косметический дефект.

Типичными участками локализации болевых ощущений при поперечном плоскостопии являются подошвенная поверхность стопы  под головками средних плюсневых костей и медиальная поверхность головки I плюсневой кости. Боли носят преимущественно периодический характер и возникают при стоянии и ходьбе. 

---

Для деформации стопы при поперечном плоскостопии  характерны следующие признаки:

- расширение переднего отдела стопы,

- натоптыши на подошве под головками средних плюсневых костей,

- вальгусное отклонение I пальца с его внутренней ротацией,

- костно-хрящевой экзостоз головки I плюсневой кости с признаками хронического бурсита,

- молоткообразная деформация средних пальцев стопы,

- варусное отклонение V пальца с  наличием экзостоза и явлениями бурсита.
В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 3 степени тяжести поперечного плоскостопия и hallux valgus и 2 формы деформации переднего отдела стопы.

Степени тяжести патологии:

I степень (слабо выраженное плоскостопие) отклонение большого пальца кнаружи не превышает 30 (в норме – до 15 гр.). 

II степень (умеренно выраженное плоскостопие) характерно вальгусное отклонение I пальца до 40

III степень  (резко выраженное плоскостопие) – свыше  40 гр.
При рентгенологическом исследовании переднего отдела стопы в прямой проекции определяют вид поперечной распластанности, а также углы расхождения плюсневых костей и угол вальгусного отклонения большого пальца. При I степени деформации угол вальгусного отклонения большого пальца (плюсне-фаланговый угол - ПФУ, на схеме обозначен буквой Б) не превышает 30 гр., а угол между I и II плюсневыми костями (межплюсневый угол - МПУ, на схеме обозначен буквой А) находится в пределах 9-12 гр. (в норме 8-10 гр.). Для II степени характерно увеличение ПФУ до 40 гр., а МПУ - до 16 гр.. При III степени деформации ПФУ составляет свыше 40 гр., а МПУ - свыше 16 гр. 
Лечение поперечного плоскостопия и деформаций пальцев в основном оперативное. 

Консервативное лечение рекомендуется при начальных проявлениях заболевания, у подростков, в случае противопоказаний к хирургическому лечению, а также в послеоперационном периоде – ЛФК, циркулярное бинтование стопы.

Оперативно

При нефиксированной форме – транспозиция аддуктора 1 пальца, транспозиция адд 1 пальца + стяжка сухожилием 2-5 пальцев.

При фиксированной форме – остеотомия основания 1 плюсневой кости.
При костной форме статического плоскостопия (плоско-вальгусной стопе), не поддающегося моделирующей редрессации, производится клиновидная резекция костей стопы в области вершины свода (основание клина должно быть обращено книзу). После клиновидных резекций костей стопы, устраняющих ее деформацию, осуществляется пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. При необходимости добавляется закрытая Z-образная ахиллотомия. Гипсовая повязка накладывается на 6–8 недель. Обязательно ношение ортопедической обуви.

---