Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Отклонение большого пальца стопы кнаружи. Этиология и патогенез. Течение заболевания. Методы лечения.

Этиология.Halluxvalgus имеет множество этиологических факторов–биомеханических, травматических и метаболических. Однако чаще всего этиологическим фактором является генетический. Более 80% пациентов имеют наследственный анамнез. Деформация сустава сопровождается прогрессирующим артрозоартритом.

В основе искривления лежит поперечное плоскостопие. Неблагоприятными факторами являются ношение узкой обуви, очень высоких каблуков.

Наблюдаются три неблагоприятных фактора форм обуви:

· Высота каблука.

При высоте каблука более 3 дюймов (7,62 см) наблюдается существенно повышенное давление на переднюю часть стопы. С одной стороны, это способствует появлению плоскостопия, а с другой стороны, пальцы ног вдавливаются в обувь.

· Узкий носок обуви.

Если носок у обуви слишком узкий, то у пальцев ног нет необходимой свободы. В результате они вынуждены находиться в плохой позиции, что со временем приводит к постоянной деформации в плюстно-фаланговом суставе 1 пальца

· Слишком короткая обувь.

. Бытующее мнение, что вальгусное отклонение I пальца обусловлено ношением узкой обуви на высоком каблуке, подвергается сомнению.
Патогенез: При вальгусной деформации стопы значительно увеличен угол между I и II плюсневыми костями. При этом I-я плюсневая кость начинает смещаться внутрь, а первый палец удерживаемый приводящей мышцей смещается кнаружи. Из за этого её головка начинает образовывать бугорок, который называют «косточкой на ногах». Так как в этом случае большой палец ноги не может по-прежнему «смотреть» внутрь, он начинает постепенно отклоняться наружу.

Вследствие постоянного давления выступ «косточки» воспаляется, так как конфликтует с обувью. Это как правило приводит к бурситу, то есть воспалению слизистой сумки сустава.

Кроме того, вследствие постоянного давления начинаются изменения кости в районе головки I-ой плюсневой кости. Изменения в кости приводят к припухлости, повышенной чувствительности, болезненности и чрезмерной раздражительности «косточки» на большом пальце.

Неправильные расположение и угол наклона большого пальца ноги приводят к преждевременному износу основного сустава, поражению хряща и значительному увеличению размера костного нарастания на ноге.

---

Клиника. Болевой синдром в области I пальца и переднего отдела стопы (метатарзалгия), ограничение движений в I плюснефаланговом суставе, косметические дефекты – видимая деформация I пальца, а также II и III пальцев стопы; трофические изменения кожи как на тальной, так и на подошвенной поверхности переднего отдела стопы. Отмечается когтеобразная или молоткообразная деформация II–III пальцев стопы. Деформация повседневной обуви.
Компоненты деформации: 1) наружное отклонение I пальца стопы, 2) внутреннее (варусное) отклонение I плюсневой кости, 3) гипертрофия слизистых сумок по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава, 4) гипотрофия медиальной части головки I плюсневой кости (формирование экзостоза), 5) остеоартроз I плюснефалангового сустава, 6) смещение кнаружи сухожилия m.extensorhallucislongus
При обследовании пациента обращают внимание на наличие биомеханических факторов способствующих развитию halluxvalgus: торсионные деформации бедра и голени, вальгусное или варусное отклонение голеней, ограничение объема движений в плюсне-фаланговом суставе стопы. В норме объем движений в I плюсне-фаланговом суставе составляет: разгибание 65–75°, сгибание 15°. Наличие крепитации в этом суставе свидетельствует о его дегенеративных изменениях.
Классификация основана на рентгенометрических данных, полученных при анализе прямой рентгенограммы, выполненной в положении пациента стоя с полной нагрузкой массы тела. В норме угол наружного отклонения I пальца (HV) составляет <9°


Основным методом для диагностики и планирования коррекции деформации является рентгенографический. Также используется фотоплантография и педобарометрия. Рентгенография выполняется стоя с физиологической нагрузкой массой тела.
При наличии деформации I и II степени проводится консервативное лечение, включающее снижение массы тела, использование межпальцевых прокладок-спейсеров, корригирующих шин (во время сна), стелек с выкладкой поперечного свода стопы, ношение ортопедческой обуви с широким носком. ЛФК – активные упражнения для коротких мышц стопы, имеющих точки крепления непосредственно на стопе, массаж мышц стоп и голеней, физиотерапия. Консервативные методы лечения хорошо себя зарекомендовали в качестве способа уменьшения болевого синдрома, но не коррекции деформации.

---

При неэффективности консервативного лечения при II–IV степени деформации и сохранении болевого синдрома выполняется хирургическая коррекция. Операция не должна выполняться только с косметической целью. Целью хирургического лечения является восстановление правильных анатомических взаимоотношений I–II луча стопы, а также устранение болевого синдрома. Предложено более 200 операций. Выбор оперативной методики зависит от возраста, физической активности, требований пациента, степени ригидности деформации, рентгенологической картины. 372 Все виды хирургических вмешательств делятся на операции на мягких тканях стопы, экзостозэктомия, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии, двойные остеотомии I плюсневой кости, артродез I плюсне-фалангового сустава, артродез I плюсне-клиновидного сустава.
Послеоперационное ведение пациентов зависит от типа выполненной хирургической методики. Срок иммобилизации составляет 4–8 недель после операции. Отечность области оперативного вмешательства может сохраняться до 6 месяцев.

Молоткообразные пальцы. Причины развития молоткообразной деформации пальцев стоп. Клинические симптомы молоткообразных пальцев. Принципы лечения. Показания к консервативным и оперативным методам лечения
Молоткообразная деформация представляет сгибательную контрактуру в проксимальном межфаланговом суставе II– IV пальцев стопы.

Деформация может быть фиксированной (не поддающейся ручной коррекции) или мобильной. При наличии фиксированной деформации в плюсне-фаланговых суставах наблюдается разгибательная контрактура. Чаще встречается деформация II пальца.
Этиологические факторы: halluxvalgus, нейромышечные заболевания: ДЦП, миелодисплазия, рассеянный склероз, межпозвонковые грыжи), плохо подобранная обувь. Высокая частота данной деформации у женщин связана с ношением обуви с узким носком.
При молоткообразной деформации часто возникают омозолелость в области тыла проксимального межфалангового сустава и натоптыши на подошвенной поверхности стопы в области головок плюсневых костей.
Основной причиной болей при молоткообразной и когтеобразной деформациях пальцев является артроз плюснефаланговых суставов и омозолелости на тыльной поверхности межфаланговых суставов.

---

Во время обследования пациента с молоткообразной деформацией пальцев необходимо обращать внимание на неврологический статус, наличие сопутствующих деформаций (halluxvalgus, pescavus), возможности ручной редрессации деформации.
Рентгенологическое обследование стоп выполняется с физиологической нагрузкой массой тела в двух проекциях.
Консервативное лечение проводится при мобильной форме деформации и заключается в тейпировании, использовании подходящей обуви и прокладок-спейсеров.
Степень мобильности деформации определяет метод хирургической коррекции. При мобильном типе деформации выполняется операция Гирдлестона–Тейлора, при которой производят транспозицию сухожилия длинного сгибателя пальца на сухожилие разгибателя с последующей фиксацией спицей Киршнера на 4–6 недель. При фиксированной деформации выполняются резекционная артропластика (операция Гомана) или артродез проксимального межфалангового сустава.

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация применяется только при укорачивающих остеотомиях плюсневых костей на период 6 недель. В остальных случаях после фиксации спицами Киршнера иммобилизация не требуется.
3.4 ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ


3.4.1. Организация хирургической помощи в действующей армии и в чрезвычайных ситуациях. Определение и содержание военно-полевой хирургии. Основные этапы развития военно-полевой хирургии. Н.И.Пирогов – основоположник научной военно-полевой хирургии. Роль советских хирургов в организации современной системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению (Ахутин Н.А., Бурденко Н.Н., Куприянов П.А., Банайтис С.И., Еланский Н.Н., Шамов В.Н.). Развитие военно-полевой хирургии в послевоенный период. Перспективы и дальнейшее совершенствование оказания хирургической помощи раненым на войне.
Военно-полевая хирургия – раздел хирургии и военной медицины, изучающий патологию, ее диагностику, клиническое течение, методы лечения, а также организацию оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации и в тылу страны.
Особенности:

– массовое поступление раненых и пораженных за короткий промежуток времени на этапы медицинской эвакуации (полевые медицинские учреждения).

– главенствующее значение организации работы. Чем больше объем работы, тем важнее ее четкая организация.

---

– постоянная готовность полевых медицинских учреждений к перемещению на новое место работы в любое время суток, года, при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, неприспособленных зданиях, землянках и т.д.) в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки.

– зависимость объема оказания хирургической помощи от боевой и медико-тактической обстановки. В определенных ситуациях (перегрузка лечебных учреждений, необходимость срочного их перемещения) приходиться ограничиваться оказанием хирургической помощи по жизненным показаниям. Это требует введения в хирургическую работу элемента, который называют «медицинская сортировка», что не свойственно хирургии мирного времени.

– необходимость единого руководства всей хирургической работой с соблюдением обязательного принципа преемственности с учетом лечения на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Принципы оказания помощи:

1. Единство взглядов на этиологию, патогенез и лечение боевой хирургической патологии, единая терминология, единое определение понятий.

2. Преемственность в оказании всех видов хирургической помощи. Это означает, что на всех этапах медицинской эвакуации выделяются однородные группы раненых:

- нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи на данном этапе (в операционной, перевязочной либо палате интенсивной терапии);

- нуждающиеся в оказании медицинской помощи в функциональных подразделениях данного этапа в порядке очереди;

- подлежащие эвакуации после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении;

- нуждающиеся только в симтоматической терапии.

3. Последовательность в оказании хирургической помощи раненым в виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий по мере продвижения раненых в тыл.

---