Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Огнестрельная рана - совокупность повреждения тканей и органов по ходу всего раневого канала от входного до выходного отверстий и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.

Огнестрельное оружие – то, в котором снаряд приводится в движение давлением газов, образовавшихся при сгорании пороха или взрывного вещества.
Поражающее действие оружия обусловлено:

1) баллистическими характеристиками

2) характером передачи и трансформации кинетической энергии;

3) анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.
Баллистика – это учение о движении ранящего снаряда в тканях.
Теория ударного действия пуль: по ходу движения в тканях пуля теряет скорость и соответственно кинетическую энергию, энергия пули передается в прямом и радиальном направлении, в случае неустойчивого движения пули тяжесть ранения увеличивается (теория «прямого и бокового ударов»).
Образование огнестрельной раны:

1. 
   Воздействие головной ударной волны
   
2. 
   Воздействие ранящего снаряда (скорость пули)
   
3. 
   Воздействие аэродинамических сил (характер движения пули)
   
4. 
   Воздействие энергии бокового удара
   
5. 
   Воздействие вихревого следа
   

Морфология и особенности огнестрельной раны

1 – зона раневого дефекта - неправильной формы извилистая щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения первичной хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

2 – зона первичного некроза – возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это мертвые ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность, они должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки.

3 – зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.

---

Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран.
1. Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом.

2. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой.

3. Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану.
При небольших ранах и ранах, закрытых первичным либо отсроченным швами, типично заживление от эпителизации. При обширных ранах и ранах, заживающих вторичным натяжением (через нагноение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов.
Оказание первой помощи на поле боя

• 
  Повязка, которая накладывается на рану, называется защитной. Вторая ее функция – адсорбция раневого секрета вместе с элементами загрязнения (в т.ч. радиоактивными и токсическими).
  
• 
  Остановка кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута или закрутки).
  
• 
  Транспортная иммобилизация, в т.ч. подручными средствами. Это особенно важно при ранениях конечностей, сопровождающихся повреждением костей.
  
• 
  Введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика.
  
• 
  Для профилактики инфекции применяются антибиотики. На поле боя используют таблетированные препараты, имеющиеся в аптечке индивидуальной.
  

Оказание доврачебной помощь:
w Контроль правильности наложения жгута и повязки.

w Ингаляция кислорода.

w Инфузионная терапия солевыми растворами.

w Введение сердечных и дыхательных аналептиков.

w Обезболивание.

w Внутимышечное введение антибиотиков.

w Транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами.
Оказание первой врачебной помощи:

---

w Контроль жгута.

w Остановка кровотечения путем наложения зажима на сосуд или прошивание сосуда.

w Ингаляция кислорода либо проведение ИВЛ.

w Обезболивание, в т.ч. выполнение новокаиновых блокад.

w Проведение инфузионной терапии плазмозаменителями.

w Введение антибиотиков, в т.ч. и паравульнарно.

w Введение столбнячного анатоксина.


Современные взгляды на хирургическую обработку ран. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Ранняя, отсроченная и поздняя хирургическая обработка ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Первичные, первичные отсроченные и вторичные (ранние и поздние) швы. Условия для наложения первичного шва раны. Наиболее часто встречающиеся ошибки при хирургической обработке ран.
Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является первичная хирургическая обработка ран.

---

Хирургическая обработка огнестрельной раны - хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Первичная хирургическая обработка раны – это оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Чем раньше выполняется первичная хирургическая обработка раны, тем выше вероятность предупреждения инфекционных осложнений.

- ранняя (до 24 часов)

- отсроченная (до 48 часов)

- поздняя (позже)
Показания к первичной хирургической обработке: огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, т.е. через нагноение.
Противопоказания: - сквозные и слепые, пулевые либо мелкоосколочные (шариками, стреловидными элементами и пр.) раны с точечными входными и выходными отверстиями, без отека и напряжения тканей, без подкожных кровоизлияний (экхимозов); - множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны;

- поверхностные касательные раны.
ПХО огнестрельной раны:

1 – рассечение раны

2 – удаление инородных тел

3 – иссечение нежизнеспособных тканей

4 – операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.

5 – дренирование раны

6– закрытие раны
С учетом особенностей огнестрельной раны (микробное загрязнение, наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывают! Исключения - на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена.

При отсутствии инфекционных осложнений через 3-4 (реже – до 5) сут рана ушивается первичным отсроченным швом.

---

Если возникают инфекционные осложения, выполняется ВХО. После стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельных ран с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы.

Вторичный ранний шов накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов накладывается после появления грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невозможности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются.
3.4.3. Инфекционные осложнения огнестрельных ранений.

Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны. Местная гнойная инфекция. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации.
Инфекционный процесс - антагонистическое взаимодействие микроорганизмов (в хирургии повреждений – чаще бактерии, реже – грибки и вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями организма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов.
Нагноение (заживление раны) – это инфекционно-воспалительный процесс в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление некротизированных тканей, формирование защитного барьера («лейкоцитарный вал») на пути возбудителей и подготовку раны к заживлению.
Раневая инфекция – это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микроорганизмов, проникших в нее в момент ранения (первичное микробное загрязнение) или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение), и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.
В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозологической формой инфекционного процесса.
Возбудителями инфекционных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки

---