Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Закрытых переломов костей таза:

• 
  пальпация тазового кольца;
  
• 
  пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин – через влагалище;
  
• 
  симптом "прилипшей пятки" при переломах переднего полукольца.
  

При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография.

Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.

Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, подкожная эмфизема брюшной стенки, поздние признаки флегмоны таза.

Диагностика открытых повреждений тазовой области:

• 
  осмотр раны, определение направления раневого канала,
  
• 
  пальпация – диагностика перелома;
  
• 
  пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление газовой брюшины – боль);
  
• 
  диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки – выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;
  
• 
  диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой кишки, признаки перитонита;
  
• 
  диагностика внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря: отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, признаки накопления жидкости в брюшной полости;
  
• 
  диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря: истечение мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цистография.
  

Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза

Транспортная иммобилизация заключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине. Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушки, одеяла и т.д., создавая так называемое положение лягушки. Больного фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, простынями, матерчатыми ремнями.

---

Этап первой помощи:

• 
  повязка на рану;
  
• 
  транспортировка на щите на спине «в позе лягушки» с валиком под коленями;
  
• 
  анальгетики из шприц–тюбика.
  

Этап первой врачебной помощи:

• 
  исправление повязок;
  
• 
  пункция мочевого пузыря;
  
• 
  остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);
  
• 
  лечение тяжелого шока;
  
• 
  введение антибиотиков;
  
• 
  введение столбнячного анатоксина;
  
• 
  транспортировка на щите на спине «в позе лягушки» с валиком под коленями;
  

Этап квалифицированной хирургической помощи:

Сортировка:

• 
  раненые с продолжающимся кровотечением;
  
• 
  пострадавшие в состоянии шока;
  
• 
  раненые с внутри- и внебрюшинными повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока,
  
• 
  раненые с закрытыми и открытыми повреждениями таза при целости внутренних органов, при повреждении промежностной части уретры и половых органов;
  
• 
  ушибы и поверхностные раны мягких тканей;
  
• 
  агонирующие.
  

Операция при огнестрельных ранениях таза – рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.

При повреждении прямой кишки – непременно накладывается противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря – лапаротомия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки – лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря– внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.

При ранениях промежностной части уретры – наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки но Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера через уретру.

---

Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях не показаны.

Этап специализированной хирургической помощи:

• 
  уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретеро-цистография, цистоскопия);
  
• 
  лечение восходящей инфекции мочевых путей;
  
• 
  вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза;
  
• 
  пластика уретры при ее рубцовой структуре;
  
• 
  закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;
  
• 
  лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.).
  

3.4.8. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения конечностей и суставов. Минно-взрывная травма.

Общая хар-ка и частота травм конечностей. Классификация травм конечностей. З. и о. повреждения костей и сосудов кон-й. Огнестрельные переломы. Частота и характер повреждений крупных сосудов и нервных стволов конечн.Клиника, диагностика повреждений сосудов верх и нижн кон.

Частота повреждений конечностей в структуре санитарных достигает  70 – 75 %

Классификация повреждений конечностей.

Боевые травмы конечностей по этиологии делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные (неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механические травмы). По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения. Следующие разделы классификации – локализация травмы (плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа); вид поврежденных тканей (мягкие ткани, кости, суставы, крупные кровеносные сосуды и нервные стволы); 

В зависимости от количества, локализации повреждений и характера повреждающих факторов выделяют изолированные (при наличии одной раны в этой анатомической области), множественные (два и более повреждения, нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами в пределах одной анатомической области (верхние и нижние конечности составляют одну анатомическую область – «конечности»), сочетанные (повреждения двух и более анатомических областей. При формулировке диагноза сочетанной травмы поврежденные области перечисляются по принципу «сверху вниз») и комбинированные травмы (при воздействии на организм двух и более повреждающих факторов: механических, термических, химических, радиационных).

---

В зависимости от объема поврежденных тканей и факторов прогноза выделяют ограниченные (ранением только мягких тканей и/или краевыми переломами костей, причем проводимое лечение позволяет полностью восстановить функциональные возможности конечности), обширные (значительные по площади и многокомпонентные повреждения, при лечении которых конечность сохранена как орган, но после лечения возникает ограничение ее функции) повреждения конечностей, разрушения и отрывы сегментов (значительные функциональные нарушения вследствие утраты конечности как органа).

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные. К непол­ным относят дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

• мотыльковые переломы — возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра пере­лома во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

• 
  косые и поперечные переломы;
  
• 
  многооскольчатые переломы — характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;
  
• 
  первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ра­нящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.
  

Преобладание отломков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым.

Следует так же отметить, что открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются на:

• 
  первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и пере­лом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;
  
• 
  вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и ко­жи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.
  

Закрытыми называются переломы, при которых кожные покровы в области перелома не повреждены, и костные отломки с внешней средой не сообщаются.

 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

---

Физикальное обследование при переломах конечностей дает возможность выявить значительное количество симптомов, позволяющих поставить правильный диагноз.

Боль является одним из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

• 
  наличие костных отломков в ране;
  
• 
  патологическую подвижность на протяжении диафиза;
  
• 
  костную крепитацию;
  
• 
  нарушение целости кости, определяемое рентгенологически.
  

Относительными признаками огнестрельных переломов являются укорочение или деформацию конечности, ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения. Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

• 
  поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения;
  
• 
  при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава;
  
• 
  если поврежден двухсуставный сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом;
  
• 
  снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях;
  
• 
  при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон;
  
• 
  по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения 
  

---