Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Определенное значение для уточнения характера повреждения легкого, диафрагмы и других органов при огнестрельных проникающих ранениях имеет торакоскопия.

Эндоскопию плевральной полости у больных с проникающими ранениями груди следует производить через существующую рану грудной стенки, так как, вводя прямую оптику и сохраняя направление раневого канала, врач осматривает, в первую очередь, ту область предлежащего органа, повреждение которого более вероятно. 

Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и т.д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс делят на:

• малый (в пределах реберно-диафрагмального синуса – до 500 мл крови);

• средний (на уровне угла лопатки – 500-1000 мл крови);

• большой (середина лопатки – 1000-1500 мл крови);

• тотальный (выше второго ребра – более 1500 мл крови).

В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой – происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием сгустков. Под действием фибринолитических факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может частично вновь стать жидкой. При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.

При значительных ранах легкого и быстрой кровопотере сгустки образуются в большом количестве (свернувшийся гемоторакс). В дальнейшем излившаяся в плевральную полость кровь вызывает асептическое раздражение серозного покрова. В связи с развивающимся процессом экссудации жидкость становится серозно-кровянистой (серо-гемоторакс).

При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на месте измененной париетальной плевры. Развивается необратимый процесс – фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные очаги, поддерживающие интоксикацию. Обширные раны легкого и большие гемотораксы чаще приводят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпиемы и фиброторакса.

---

К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.

При закрытом пневмотораксе раневое отверстие быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека. В дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов организма.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму – книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной клетки, частично расправляется.

Рефлекторное учащение дыхания, его углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:

• парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, а в момент выдоха – частично расправляется);

• маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в здоровое легкое попадает воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору – это способствует развитию гнойных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возращается в поврежденное);

• «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе – в сторону поврежденного легкого. При этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения);

---

• шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);

• порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что, в свою очередь, вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Клапанный пневмоторакс возникает, когда ткани раневого канала образуют своего рода клапан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух в плевральную полость, а, смыкаясь при выдохе, препятствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли клапанный механизм в ране грудной клетки или в легочной ткани, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в ней прогрессивно повышается. В результате легкое полностью спадается, а средостение резко смещается в противоположную сторону, что сопровождается быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Одновременно находящийся в плевральной полости под высоким давлением воздух проникает через дефекты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средостение. В связи с этим следует иметь в виду, что выраженная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема в сочетании с ухудшением состояния пострадавшего должна рассматриваться как безусловный признак напряженного клапанного пневмоторакса, требующего неотложного принятия соответствующих мер.

Подкожная эмфизема – скопление в подкожной клетчатке воздуха, который распространяется под давлением в тканях на другие области тела (по путям наименьшего сопротивления).

Медиастинальная эмфизема - это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное — полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации— наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссиивыявить границы сердца не удается. При аускультациидеятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

---

При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.

Лечение. В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.

Поздние осложнения ранений груди: острая и хроническая эмпиема плевры, нагноение свернувшегося гемоторакса, абсцессы, гангрена легкого, гнойный медиастенит, остеомиелит, хондрит.

Множественные переломы ребер с образованием «реберного клапана»

Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: 1) передние билатеральные (по обе стороны грудины); 2) антеролатеральные (правые и левые); 3) задние клапаны. При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).

Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводит к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвуют грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения.

В связи с несовершенством видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад.

3.4.7. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения живота и таза

Частота и классификация ранений и повреждений живота. Клинические проявления открытых повреждений живота. Симптомы проникающих ранений живота. Шок, кровопотеря, перитонит, их значение в определении исходов проникающих ранений живота. Клиника закрытых повреждений живота. Диагностика проник и закрыт повр. Мед помощь при закрытых повр и ранениях на этапах мед эвакуации.

Частота повреждений живота в годы Великой Отечественной войны составляла в среднем 2%, но к концу войны и в последовавших затем локальных войнах и вооружённых конфликтах она существенно увеличилась — до 5-8% и более в общей структуре боевой хирургической травмы.

---

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

К боевым травмам живота относятся огнестрельная травма (пулевые и осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельная травма (колотые и колото-резаные ранения, механические травмы).

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) живота. Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений, в том числе нескольких внутренних органов (одним или несколькими ранящими снарядами) — в пределах живота как анатомической области тела. Одновременное повреждение живота с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) определяется как согетанная травма (ранение) живота.

В зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными.

Открытые и закрытые. Проникающие (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающие.

По характеру повреждённых органов, ранения, взрывные и неогнестрельные травмы живота могут подразделяться на ранения (травмы):

• 
  без повреждения органов живота;
  
• 
  с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
  
• 
  с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, поджелудочная железа);
  
• 
  с повреждением крупных кровеносных сосудов;
  
• 
  с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.
  

Существенные признаки проникающего ранения: сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Ведущим признаком, как и при закрытых по­вреждениях, является кровотечение в брюшную полость. Кроме этого добавляется наружное кровотечение из поврежденной брюшной стенки и из брюшной полости через раневой канал. Вследствие истечения крови и содержимого полого органа в брюшную полость развивается перитонит и шок с характерной клинической картиной. Разви­тие перитонита значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.

К закрытыми повреждениям живота называются повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие повреждения вызываются воздействием взрывной волны, ударами в живот, сдавлением и т.д.

---