Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют харак­тер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести - от ушибов до размозжений и отрывов внутренних органов. Также на первый план выступают признаки внутренних кровотечений, которые в тяжелых случаях приводят к развитию геморрагического шока. Последний значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться полые орга­ны: все отделы кишечной трубки от грудного отдела пищевода и до. прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. Трав­ма полого органа с разрывом его стенки кроме кровотечения вызывает из­лияние содержимого этого органа в брюшную полость, что приводит к раз­витию перитонита. Имеется определенная закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки - чем дистальнее ее разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

Повреждения паренхиматозных органов живота (печень, селезенка) происходит чаще, чем полых. Несколько реже страдают почки и поджелу­дочная железа. Клинически проявляются внутренними кровотечениями.

Диагностика проникающих ранений и закрытых повреждений живота

Клинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны. Исключением является то, что при открытом повреждении можно оце­нить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности трав­мы того или иного органа.

Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кро­воподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых - локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.

Клинические проявления повреждений полых органов живота основа­ны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых орга­нов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины оп­ределяются в месте локализации травмы. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации.

---

Лапароскопия позволяет определить характер повреждения органа (за­труднительна в условиях внутрибрюшного кровотечения). 

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография, при наличии их в диагностиче­ском арсенале хирурга, помогут в постановке диагноза повреждения парен­химатозного органа, укажут на наличие жидкости в брюшной полости.

Медицинская помощь:

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на этап первой врачебной помощи или непосредственно на этап квалифицированной хирургической помощи. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Доврачебная помощь раненным в живот предусматривает устранение ошибок, допущенных при оказании первой помощи, установку внутривенной системы и инфузию плазмозамещающих растворов, которая продолжается при дальнейшей срочной эвакуации.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Все раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи.

Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приёмно-сортировочной палатке.

Мероприятия первой врачебной помощи раненным в живот. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин. Производится исправление сбившихся повязок; в случае острой задержки мочи — опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации — выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватномарлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть — обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приёмно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации на этап квалифицированной хирургической помощи в 1-ю очередь. Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки — вплоть до операционного стола — запрещено.

---

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации среди раненных в живот при сортировке выделяются следующие группы:

• 
  С симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов — немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции.
  
• 
  С клинически выраженными симптомами перитонита направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции.
  
• 
  С проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения — направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям)
  

• 
  Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата, либо про­изводится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.
  
• 
  С непроникающими ранениями живота — направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо в сортировочную для легкораненых.
  
• 
  Агонирующие направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
  

После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8-10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. При эвакуации авиационным транспортом сроки нетранспортабельности сокращаются до 2-3 суток.

Специализированная хирургическая помощь

Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, внутрибрюшинных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, кишечных и мочевых свищей, пневмоний, сепсиса.

Хирургические операции у раненных в живот на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи должны выполняться только при задержке эвакуации и в ограниченном объёме, направленном на спасение жизни и подготовку к эвакуации в специализированные лечебные учреждения.

Ранения и закрытые повреждения таза и тазовых органов. Классификация ранений таза. Симптомы и диагностика огнестрельных переломов костей таза с повреждением и без повреждения тазовых органов. Осложнения при огнестрельных повреждениях таза. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза. Объем мед пом .

---

Классификация огнестрельных ранений таза. 1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные. 2. По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, ножественные, комбинированные. 3. По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.

Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника и осложнения:

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. 
При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение наружных ран и подкожных гематом, проекцию раневого канала и локализацию болей при надавливании на костные выступы. Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в месте перелома при надавливании на симфиз, переломы седалищных костей распознаются при надавливании на седалищные бугры.
При переломах переднего отдела тазового кольца характерен симптом «прилипшей пятки» - невозможно поднять выпрямленную ногу. Переломы копчика лучше выявляются при ректальном исследовании. Рентгенологическое обследование раненого позволяет уточнить диагноз.
Огнестрельные ранения таза нередко осложняются раневой инфекцией: абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза и т. д. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойным кокситом, а ранения крестца - расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огнестрельных переломов таза развивается сепсис.
Огнестрельные переломы костей газа с повреждением внутренних органов. При ранении стенки пузыря, покрытой брюшиной (внутрибрюшинное повреждение), моча поступает в свободную брюшную полость. Симптомы не отличаются от тех, что бывают при ранениях полых органов живота, тем более, что ранения мочевого пузыря в большинстве случаев сочетаются с ранением кишечника. При обследовании раненого выявляются симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. Мочиться раненый не может. При катетеризации мягким катетером выделяется несколько капель мочи, окрашенной кровью. Это подтверждает диагноз ранения мочевого пузыря.

---

При ранении передней стенки внебрюшинного отдела мочевого пузыря происходит инфильтрация мочой предпузырной клетчатки и оттуда мочевая инфильтрация распространяется в обе стороны по брюшной стенке вверх и параллельно паховым связкам. Пальпаторно определяется болезненность и пастозность в надлобковой и обеих паховых областях. Мочеиспускание нарушено. С первых дней раненый лихорадит. Своевременным оперативным вмешательством можно предупредить прогрессирование флегмоны и некроз клетчатки.
При ранении нижних отделов мочевого пузыря вблизи шейки мочевая инфильтрация распространяется на промежность, корень мошонки, окружность заднего прохода.
При ранении проксимальных отделов уретры определяется увеличенный мочевой пузырь, кровотечение из уретры и мочевая инфильтрация промежности.
Ранения прямой кишки делят на внутрибрюшинные и внебрюшинные. Нередко они наблюдаются у раненых одновременно, причем ранения прямой кишки могут сочетаться с повреждениями мочевого пузыря, уретры, переломами таза, ранениями других отделов кишечника. Они осложняются шоком. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важное значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки (кровь на пальце). При внутрибрюшинных ранениях кровь во время пальцевого исследования обнаруживается редко. Обычно раненые жалуются на боли в области прямой кишки. При сочетаниях ранений мочевого пузыря и прямой кишки часты позывы на низ, при этом выделяется жидкий кал с мочой и с примесью крови. Возможно также выделение кала и газов через уретру.
Внутрибрюшинные разрывы прямой кишки осложняются перитонитом. При внебрюшинных ранениях развиваются гнойные или гнилостные процессы в тазовой клетчатке и мышцах. Возможно развитие анаэробной инфекции.

Диагностика:

---