Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

— вторичные кровотечения (ранние и поздние).

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

Местные симптомы - боль, кровотечение, зияние раны.

Общие симптомы - определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненно важных органов и нару­шением их функций
Регенерация ран

Раневой процесс — совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма (катаболическая – анаболическая) и местное заживление ран (образование коллагена фибробластами, эпителизация раны, эффект тканевого стяжения).
Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.
Строение грануляционной ткани

1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слушиваюшихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.

3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.

4. Созревающий слой — по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.

5. Слой горизонтальных фибробластов — непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.

---

6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций.
Заживление ран может осложняться развитием инфекции, кровотечением, расхождением краёв раны.
Течение раневого процесса.

1. Фаза воспаления (гидратации) - характерное очищение раны от некро­тических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происхо­дит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;

2. Фаза пролиферации (дегидратации) - характерно преобладание про­цессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отде-

ляемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет со­бой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с не­ровной зернистой поверхностью.

Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней.

3. Фаза заживления - характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.

Виды заживления ран (первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом).

Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдает­ся при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы зажив­ления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линей­ного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.

Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдает­ся, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо разви­лась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грану­ляций происходит ее заживление с образованием рубца.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (сса­дины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны проис­ходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется.

---

ВИДЫ РУБЦОВ.
Все рубцы делятся на обычные (из нормальной соединительной ткани, эластичный) и гипертрофический (из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды).

Рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения Обычный гипертрофический, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Келоид – рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизаиии раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов.
Принципы общего и местного лечения свежих, послеоперационных и гнойных ран. Лечение гнойной раны после операции. Особенности ведения

огнестрельных ранений.
Лечение ран в послеоперационном периоде

1) обезболивание;

2) профилактика вторичной инфекции - асептичесая повязка. Менять через сутки после операции, далее по необходимости. Перевязка операционной раны состоит из трех основных этапов: диагностического, лечебно-профилактического (туалет раны) и наложения новой повязки;

3) ускорение процессов заживления в ране (состояние дренажей, пузырь со льдом, физиопроцедуры, ранняя активизация больных)

4) коррекция общего состояния больного (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообрашения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).
Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения определяется фазой раневого процесса.

---

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

1) борьба с микроорганизмами в ране;

2) обеспечение адекватного дренирования экссудата;

3) содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

4) снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержашим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путем иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств. Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор натрия хлорида). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, повидон-йод, лимексид, катапол и др.
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2—3-й сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксианой основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, метронидазол и др. Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации. Возможно применение протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин, имозимазу. Применяют физические методы воздействия. Широко используются ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей антисептика, различные способы применения лазера и плазменного потока монооксида азота или гелия.

---

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаратнвных процессов и подавление инфекции.
Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилураииловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества.

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.
В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры. При угрозе развития грубых рубцов, например, после обширных гнойных процессов, могут использоваться различные ферментные препараты, такие как лидаза, комплексы коллагенолитических протеаз (ферменкол). Они вводятся путем инъекций в область раны, при помощи фоно- или электрофореза или могут наноситься в виде аппликаций.
Огнестрельная рана обладает серьезными отличиями от всех остальных.

1) наличие трех зон повреждения (раневой канал, травматический некроз, молекулярное сотрясение);

2) сложный анатомический характер повреждений (несколько полостей, оскольчатые переломы);

3) высокая степень инфицирования (земля);

---