Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Отморожение III степени характеризуется некрозом всех слоев кожи и частично подкожной жировой клетчатки, поэтому после отторжения некротических тканей развиваются грануляции и происходит рубцевание в сроки до 1-1,5 месяцев. Клинически выражен болевой синдром, капиллярная проба и все виды чувствительности отсутствуют. Появляются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Иногда пузыри большие, сливные, циркулярно охватывающие пораженный сегмент. Дно их багрово-цианотичное, безболезненное или малоболезненное. Вокруг омертвевшего участка развивается воспалительный вал. Выражен отек, имеющий тенденцию к распространению в проксимальном направлении. Пульсация периферических сосудов ослаблена. Ногти безболезненно отторгаются и чаще всего не регенерируют. Если же они и восстанавливаются, то очень деформированные. Отторжение некротических тканей заканчивается через 2-3 недели. К исходу первого месяца при рентгенографии может выявляться остеопороз.
Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех тканей, в том числе костей и суставов. После отогревания поврежденная часть тела остается холодной и абсолютно нечувствительной. На ранних стадиях выражен цианоз кожи, иногда с мраморным рисунком. Отсутствует капиллярный пульс. Иногда появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Однако чаще пузыри вялые и содержат ихорозную жидкость. Дно пузырей багрово-цианотичное, тусклое, «сухое», безболезненное при прикосновении. Ослаблена или отсутствует пульсация периферических артерий. Резко выражен отек, распространяющийся в проксимальном направлении, и болевой синдром. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10-17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает мумифицироваться. Процесс отторжения некротизированных тканей продолжается до 1,5-2 месяцев, а заживление раны очень медленное и вялое. В этот период резко страдает общее состояние пострадавших, наблюдаются дистрофические изменения во внутренних органах. Постоянные боли и интоксикация истощают больного, изменяют состав крови.
Патогенез отморожения, симптомы в дореактивном и реактивном периодах.
При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что чаще всего является причиной тяжелых необратимых изменений в тканях.

---

При охлаждении тканей до -40°С и ниже возникает дезорганизация структурных элементов и развитие некроза вследствие прямого повреждающего действия холода на ткани. Если ткани не охлаждаются до -40°С, то основное значение в патогенезе отморожений играют сосудистые расстройства, вызывающие вторичный некроз тканей. Они выражаются в сужении сосудов, замедлении кровотока, повышении вязкости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки для белка. Повышение вязкости крови первоначально вызывает стаз, а после согревания - внутрисосудистый тромбоз, обусловленный параличом противосвертывающей системы крови. Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена приводит к тяжелой регионарной гипоксии и некрозу тканей.
Под влиянием холодового агента в крови повышается содержание адреналиноподобных веществ, что также поддерживает ангиоспазм с нарушением микроциркуляции. Об участии симпатической нервной системы в патогенезе холодовых травм говорит симметричность повреждений. Установлено, что на симметричной конечности, на которую холодовой агент не оказывал действия, также происходит нарушение обмена веществ, но в значительно меньшей степени. Расстройства кровообращения, развивающиеся под действием холода в конечностях, вызывают нарушения вегетативной иннервации, которые являются причиной рефлекторного возникновения патологических изменений в органах, удаленных от участков охлаждения. Вследствие этого возникают воспалительные процессы в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, периферических нервах и костях.
В первые часы и сутки после холодовой травмы развиваются нарушения солевого и водного баланса, кислотно-щелочного состояния, появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лихорадка. При возникновении влажного некроза возможна интоксикация. Функциональные изменения сосудов приводят постепенно к морфологическим изменениям в сосудистой стенке. На ранних стадиях – это флебит, эндо-, мезо- и периартериит. Позже развивается гиперплазия эндотелия, утолщение мышечной оболочки и облитерация просвета сосудов.
Клиническая картина
Дореактивный период, продолжается от момента холодовой травмы до начала согревания и восстановления кровообращения. Клинические проявления его очень скудные. Иногда отмечаются небольшое покалывание или незначительные боли, жжение, парастезии. В дальнейшем возникает чувство онемения. Кожа поврежденной конечности бледная, иногда с цианотичным оттенком, холодная на ощупь. Чувствительность ее в зависимости от глубины поражения может быть ослаблена или отсутствовать вообще. Отека, как правило, нет. Ослаблена или не определяется капиллярная проба. Иногда отмечается сглаженность кожного рисунка, могут отсутствовать активные движения в рядом расположенных суставах. Прогнозировать степень поражения тканей в этот период очень трудно.

---

Реактивный период начинается с момента согревания по¬раженных тканей и восстановления в них кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается в течение 12 часов от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромбов. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений.
Первая медицинская помощь:

· прекратить воздействие холодового агента;

· сделать массаж отмороженной конечности от периферии к центру рукой или мягкой шерстяной тканью до потепления и появления розовой окраски кожи. Растирать отмороженные участки снегом, спиртом, как это часто делается, нельзя, так как при этом происходит повреждение кожи, приводящее к инфицированию, угрозе развития гнойного процесса и углублению зоны поражения;

· для термоизоляции на отмороженный участок тела наложить ватно-марлевую повязку;

· произвести согревание пострадавшей конечности на протяжении, прикладывая грелки вокруг плеч и бедер. Учитывая значительную роль нервной системы в патогенезе отморожений необходимо согревать обе конечности, даже если пострадала только одна;

· для создания покоя иммобилизировать сегменты отмороженной конечности стандартными шинами или подручным материалом;

· дать пострадавшему горячее питье, можно немного алкоголя.
Лечение

Лечение в первую очередь предусматривают восстановление нарушенного кровообращения, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Оно может быть консервативным и оперативным.
В дореактивный период, когда имеются стойкий спазм сосудов, повышение вязкости крови и агрегация форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы, спазмолитики (папаверин, эуфиллин), дезагреганты (аспирин, пентоксифиллин, курантил), антикоагулянты (гепарин), сосудорасширяющие (никотиновая кислота, ксантинола никотинат) и обезболивающие препвараты. Во время реактивного периода, в связи с развитием некрозов, интоксикации и присоединением гнойных осложнений, назначают дезинтоксикационные препараты, компоненты крови, иммунологические, противовоспалительные, обезболивающие и антигистаминные препараты, антибиотики, препараты для парентерального питания, проводят борьбу с метаболическим ацидозом.

---

Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Кожу пораженного участка тела обрабатывают спиртом. Пузыри вскрывают, удаляют содержимое и отслоив-шийся эпидермис, после чего накладывают повязку с антисептиком. Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Для этого применяют:
· некротомию - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 суток;

· некрэктомию, которая может быть ранней (в 1-е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и отсроченной (спустя 15-30 дней после травмы);

· ампутацию конечности - удаление пораженного сегмента проксимальнее демарка-ционной линии;

· восстановительные и реконструктивные операции.
Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие симптомы, первичная медицинская помощь и лечение при электротравме.
Электротравма - местные и общие патологические изменения в организме, вызванные воздействием на организм электрического тока. Возможны три основных варианта поражения электрическим током:

• при непосредственном контакте с проводником;

• через дуговой контакт (для токов высокого напряжения);

• от «шагового напряжения».
Степень воздействия электрического тока на организм определяется физическими параметрами тока, продолжительностью воздействия, физиологическим состоянием организма и особенностями окружающей среды. Начальное раздражающее действие появляется при токе силой 1 мА. При токе в 10-15 мА возникает судорожное сокращение мышц, что «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Ток в 50-100 мА считается смертельным.
Электрический ток низкого напряжения (до 1000 В) распространяется по пути наименьшего сопротивления. Наибольшей электропроводностью обладают нервная, сосудистая и мышечная ткань, а наименьшей - жировая клетчатка, сухожилия и кости. Однако главными проводниками тока в организме являются мышечные массивы с питающей их капиллярной сетью. Высоковольтные (более 1000 В) поражения нередко сочетаются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и окружающих предметов. Ток высокого напряжения распространяется в организме человека по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые поражения и осложнения. Площадь высоковольтных ожогов составляет от 0,5–1 до 20–30% поверхности тела. Часто развивается ожоговая болезнь, возникают повреждения внутренних органов. Характерны поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов. Из-за того, что костная ткань обладает высоким сопротивлением электрическому току и нагревается до высоких температур, наиболее сильно поврежденными оказываются мышцы и нервы, прилежащие к кости.

---

Переменный ток более опасен, чем постоянный. Особенно опасным для человека является действие переменного тока с частотой 50 Гц, вызывающего фибрилляцию сердца. По мере повышения частоты тока опасность возникновения фибрилляции уменьшается.
Распространяясь по тканям организма от места входа к месту выхода, электрический ток образует так называемую «петлю тока». Исход травмы зависит от того, через какие органы и ткани прошел ток.
«Шаговое напряжение» возникает вследствие электризации земли, случайно упавшим или проложенным в земле, проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества. В этой ситуации по земле вокруг электрического проводника формируются циркулярные эквипотенциальные линии. При движении человека вдоль эквипотенциальных линий разность потенциалов между обеими нижними конечностями равна нулю и поражение не наступает, но при движении в перпендикулярном направлении - между ногами возникает разность потенциалов, приводящая к поражению. Чем шире шаг, тем больше разность потенциалов, тем сильнее действие электрического тока на организм.
Под термином «вольтова дуга» понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра. Возникающие при этом локальные ожоги ограниченные, но распространяются на большую глубину, так как температура вольтовой дуги составляет в среднем 2000-4000°С, а в некоторых случаях может достигать 20000°С. Возникновению дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.
Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах:
Биологическое действие проявляется тоническими судорогами скелетных мышц, которые могут привести к отрывным переломам костей скелета и вывихам. В результате тонического сокращения диафрагмы и спазма голосовой щели нарушается функция внешнего дыхания. Действие тока на сердечную мышцу приводит к фибрилляции желудочков сердца, а возникающий под влиянием его спазм гладких мышц стенки сосудов резко повышает артериальное давление. Воздействие тока на нервную систему и непосредственно на железы внутренней секреции приводит к выбросу большого количества катехоламинов (адреналина, норадреналина), что изменяет многие соматические и висцеральные функции организма.

---