Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Нарастают катаболические реакции с отрицательным азотистым балансом, накоплением продуктов азотистого метаболизма в сыворотке крови, липидемия. Нарушения кислотно-щелочного состояния проявляются метаболическим ацидозом на фоне респираторного алкалоза. Повышается протеолитическая активность крови за счет истоще-ния ингибиторов калликреина. Нарастают лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа и токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов. В крови выявляются выраженная анемия, гипопротеинемия, увеличение содержания билирубина и активности трансаминаз, гиперкалиемия и гипонатриемия. Гипергликемия сменяется гипогликемией.

3. 
   септикотоксемия;
   

Не имеет чёткой клинической картины. Ее разделяют на две фазы:

· фаза до полного отторжения струпа (до 2-3 недель);

· фаза существования гранулирующих ран (до полного заживления ран).
С началом расплавления и отторжения струпа в ожоговой ране создаются благоприятные условия для развития микрофлоры, что приводит к развитию нагноительных процессов, усиливающих в значительной степени интоксикацию. Наличие обширных гранулирующих ран приводит к значительной потере белка.
Для септикотоксемии характерной является гнойно-резорбтивная лихорадка. Температурная кривая ремитирующего, реже интермитирующего, типа. В среднем лихорадочный период длится 3-4 недели, а в случае развития осложнений – до 3-4 месяцев. Этому периоду присущ синдром истощения, основными клиническими признаками которого являются потеря массы тела до 30%, пролежни, дистрофия внутренних органов, атрофия кожи и слизистых, синовиальных оболочек, мышц с развитием контрактур в интактных суставах.
На фоне общей ареактивности развивается септический синдром, который наблюдается у 30-60% пострадавших с глубокими поражениями. Из ран появляется обильное гнойное отделяемое. Поверхность ран покрыта бледными и атрофичными грануляциями с серым налетом, эпителизация приостанавливается, а образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется. Летальность от ожогового сепсиса колеблется от 50 до 100%.
Расстройства со стороны центральной нервной системы в период септикотоксемии выражены меньше, чем при острой ожоговой токсемии, однако отсутствие аппетита, вялость, апатия, бессонница и повышенная нервная возбудимость отмечаются часто.

---

Постоянным проявлением является миокардиодистрофия, которая проявляется тахикардией, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке, расширением границ сердечной тупости. Иногда развивается миокардит, реже - эндо- или перикардит. Со стороны легких наблюдаются аспирационные, ателектатические, токсико-септические и гипостатические пневмонии.

---

Почечная патология при септикотоксемии проявляется клиникой нефрита обожженных, который отличается благоприятным прогнозом. При развитии сепсиса возможно развитие пиелонефрита, апостематозного нефрита, реже – гломерулонефрита. Сохраняются полиурия, низкая плотность мочи, протеинурия. Вследствие присоединения токсического или инфекционного гепатита, протекающего очень тяжело, отмечаются тошнота, рвота, иктеричность склер и кожных покровов. Пальпируется несколько увеличенная и болезненная печень.
Со стороны желудочно-кишечного тракта могут иметь место эрозивные гастриты, кровотечения из стрессовых язв, энтероколиты, колиты, парез кишечника, динамическая непроходимость кишечника. Характерны секреторные и ферментативные нарушения функции желудка и кишечника. Значительные изменения отмечаются в деятельности надпочечников, половых желез, щитовидной железы, гипофиза, поджелудочной железы со снижением их функции и нарушением гормонального баланса между ними.
В крови наблюдается билирубинемия, гипо- и диспротеинемия, анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм, повышенное СОЭ.

4. 
   Реконвалесценция
   

В этот период происходит постепенное восстановление нарушенных в результате термической травмы функций. При этом существует прямая зависимость между тяжестью поражения и длительностью восстановления функций. Состояние пострадавших медленно, но неуклонно улучшается. Происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов. Нормализуется деятельность нервной системы. Отмечаемая в начале этого периода лабильность сердечно-сосудистой системы, к концу его ликвидируется. Однако в течение длительного времени еще могут сохраняться нарушения функции почек, печени и усиление секреции и моторики желудочно-кишечного тракта.
Оказание первичной медицинской помощи при ожогах.
При оказании помощи на месте происшествия необходимо:

• удалить пострадавшего из опасной зоны;

• погасить горящую или снять пропитанную горячей жидкостью одежду. Полностью снимать всю одежду не рекомендуется, особенно в холодное время года

---

, так как охлаждение пострадавшего способствует развитию шока;

• если пострадавший получил ожоги при пожаре в закрытом помещении, его следует вынести на свежий воздух. Расстегнуть ворот рубашки или снять галстук. При необходимости восстановить проходимость дыхательных путей, удалив слизь или рвотные массы из полости рта и глотки, устранив западение языка. При отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких;

• охладить обожженные участки водой или прикладыванием холодных предметов;

• при общем перегревании смочить кожные покровы холодной водой, расстегнуть одежду (только в теплое время года), положить на голову лед или холодные компрессы;

• не производить на ожоговой поверхности никаких манипуляций, так как это может усилить боль и ухудшить состояние пострадавшего. Обрезать края прилипшей к ожоговой ране одежды и наложить сухую асептическую, лучше ватно-марлевую, повязку. В крайнем случае, обожженный участок можно на несколько часов оставить без повязки;

• при наличии обширных ожогов ввести обезболивающие препараты;

• при ожогах в области конечностей выполнить транспортную иммобилизацию;

• при поражении кистей снять кольца для предотвращения ишемии пальцев вследствие развивающегося отека.
Местное лечение ожогов
Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 3-4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Мелкие и средние пузыри можно не вскрывать. Свернувшийся фибрин на дне пузыря удалять нельзя, так как под ним происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода или орошают раствором антисептиков. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками. Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения пострадавшему 1-2 мл 1% раствора промедола или омнопона, соблюдая правила асептики и без грубых манипуляций.

---

Закрытый метод лечения, основанный на применении повязок, является наиболее распространенным и имеет ряд преимуществ, так как позволяет изолировать обожженную поверхность, создать оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран и обеспечивает активное поведение больных даже при значительных ожогах. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. В последнее время появилось большое количество новых перевязочных материалов, имеющих медикаментозную пропитку, - антисептических, противовоспалительных, гемостатических, сорбирующих, предназначенных для ферментного очищения ран, не прилипающих и ранозаживляющих. Своеобразной лекарственной формой являются природные (аллогенная кожа, препараты дермы, амниотическая мембрана) и синтетические раневые покрытия («Фолидерм», «Биобран», «Сиспусдерм», «Омидерм»), применяемые с защитной, сорбционной и лечебной целью.
Открытый метод основан на высушивании омертвевших тканей с целью предотвращения развития микроорганизмов. Для этого обожженные поверхности обрабатывают химическими веществами, обладающими способностью коагулировать белки: слабыми растворами перманганата калия, танина, 0,5% раствором нитрата серебра. В какой-то степени высушивание достигается нанесением веществ, обладающих гиперосмолярной активностью: глицерином, полиэтиленоксидом. Следует помнить, что при дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.
Для высушивания омертвевших тканей в ожоговой ране используют также различные технические устройства: инфракрасные излучатели, вентиляторы, создающие поток воздуха у поверхности ожоговой раны, аэротерапевтические установки, флюидизированные кровати, световые установки.
Оперативное лечение применяется при глубоких ожогах (IIIБ и IV степени). Оперативное лечение состоит из ранних некротомий, некрэктомий, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций.
Лечение ожоговой болезни
Лечение обожженных в период шока должно проводиться с учетом патогенеза патологического процесса и соблюдением правил интенсивной терапии:

• борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение аналгетиков, наркотиков и нейролептиков, использование новокаиновых блокад и наркоза, отказ от первичной обработки ожоговых ран);

---